1
Rolul fluidului salivar �n
cario-rezistenţă
Lichidul bucal reprezintă factor de risc intern, major, av�nd �n vedere
influenţa şi efectele pe care le are asupra iniţierii şi evoluţiei
procesului carios, fiind reprezentat de amestecul dintre salivă şi
fluidul sulcular.
Saliva influenţează cariogeneza prin calitatea, spăl�nd de pe suprafaţa
dintelui resturile dentare aderente, �mpiedic�nd concentrarea florei
microbiene numai pe anumite zone, dispers�nd activitatea enzimatică �n
�ntreaga cavitate bucală. Secreţia salivară are �n medie un volum
de 1 – 1,5 l, o mare
parte (90%) fiind rezultatul funcţiilor glandelor salivare majore:
parotide, submandibulare, sublinguale.
Saliva are 2 componente majore:
o Apa şi electroliţii (99,5%);
o Macromoleculele: proteine, glicoproteine (0,5%).
Rolul salivei �n menţinerea integrităţii dinţilor a fost recunoscut �n
urma studiilor efectuate pe loturi de pacienţi la care s-a produs o
depresie calitativă şi cantitativă a secreţiei salivare �n urma
expunerii la cure radioterapice �n zona cervico – facială pentru tumori
�n acest teritoriu.
Observarea �n timp a acestor pacienţi arată apariţia unor carii
explozive şi distrugerea rapidă a dinţilor. Utilizarea �nlocuitorilor
de salivă reduce amploarea acestor distrucţii.
Fluxul salivar este rezultatul ratei de secreţie salivară care o putem
distinge �n:
1. rata fluxului salivar de repaus (RFR)
- valori normale: 0,4 – 0,6 ml/min.
2. rata fluxului salivar stimulat (RFS)
- valori: 1 -2 ml/min = normal
sub 0,7 ml/min = hiposialie
sub 0,1 ml/min = xerostomie.
Saliva de repaus este prezentă �n permanenţă sub forma unui strat
subţire cu grosimea de 1 – 10 microni pe toate suprafeţele orale av�nd
�n principal un rol protectiv.
Scăderea ratelor de secreţie din diferite motive fiziologice sau
patologice are ca rezultat declanşarea �n scurt timp a unei forme acute
de boală carioasă (caria rompantă) caracterizată de apariţia a noi
carii active chiar şi suprafeţele cario-rezistente, de acutizarea
evoluţiei cariilor cronice şi de apariţia cariilor secundare marginale.
Modificările fluxului salivar apar ca urmare a unor boli generale:
o boli cronice autoimune (sdr. Sj�gren);
o tulburări hormonale (D.Z.);
o neurologice (boala Parkinson);
o psihologice (depresii);
o ale sistemului imunitar (SIDA);
o ale glandelor salivare: sialoree, sialadenite,
litiaze salivare;
o malnutriţiei;
o anorexiei nervoase;
o menopauzei.
�n aceste situaţii RFR şi RFS scad, cresc�nd astfel at�t
carioactivitatea c�t şi riscul cariogen individual.
Iradierea terapeutică a capului şi g�tului determină reducerea drastică
a fluxului salivar care provoacă o creştere dramatică a incidenţei
cariei dentare.
Xerostomia poate fi indusă şi medicamentos, �n cazul unor asocieri:
o antagonişti ai receptorilor histaminei;
o antidepresive triciclice;
o agenţi antihistaminici cu acţiune centrală.
Medicamentele blocante α şi β adrenergice contribuie la instalarea
xerostomiei şi la schimbarea compoziţiei salivare, cresc�nd şi mai mult
riscul de apariţie a noii carii.
O dovadă clinică a rolului jucat de fluxul salivar �n cariorezistenţă
este apariţia „cariei de biberon” la copiii sub 3 ani. La aceşti copii
apar carii rampante chiar şi pe suprafeţe netede la dinţii temporari
cariorezistenţi (incisivi).
Scăderea ratei fluxului salivar stimulat (RFS) dar mai ales a RFR prin
hipofuncţie salivară poate fi detectată �ncă din timpul anamnezei şi a
examenului clinic, c�nd pacientul poate prezenta multiple simptome şi
semne clinice. La examenul clinic se observă:
• turgescenţa glandelor salivare;
• glosite candidozice;
• cheilită angulară;
• creşterea prevalenţei şi incidenţei cariilor
dentare;
• mucoase orale subţiri şi uscate.
Simptomele pe care le acuză pacientul sunt:
xerostomie;
disfagie;
sete;
senzaţii gustative anormale;
piele uscată;
uscăciune nazală, faringiană;
tulburări oculare.
Cu c�t RFS este mai mare, clearence-ul va fi mai rapid, iar
determinanţii ecologici externi ce ar putea scade pH-ul plăcii
bacteriene vor acţiona un timp mai scurt, av�nd un rol carioinductiv
redus.
Proprietăţi fizice – v�scozitatea
Mucinele sunt glicoproteine salivare cu greutate moleculară mare bogate
�n carbohidraţi, cu molecule extinse, asimetrice, care influenţează
v�scozitatea salivei.
Au fost descrise două tipuri de molecule: MG 1 şi MG 2, cele din urmă
prezent�nd pe l�ngă carbohidraţi şi un lanţ peptidic.
MG 1 are rol �n formarea peliculei dob�ndite, protej�nd smalţul de
agenţii nocivi exogeni, fizici şi chimici.
Mucinele asigură formarea unui strat protector cu rol lubrifiant,
permiţ�nd mucoaselor orale să fie mobilizabile cu o fricţiune mică pe
alte suprafeţe. Mucinele ajută la formarea bolului alimentar şi la
deglutiţie.
MG 2 ajută la agregarea microbiană şi scăderea timpului de clereance
bacterian, mediul oral av�nd astfel o capacitate carioinductivă mică.
Proprietăţi chimice - Capacitatea tampon
Stephan, �ncă din 1940 a demonstrat experimental dinamica valorii
pH-ului existent la suprafaţa plăcii bacteriene timp de 1 h, după o
clătire cu o soluţie de zaharoză 10%.
1
Figura 1. Curba lui Stephan
Normal, nivelul bazal al pH-ului se apropie de neutralitate (6,8
- 7),
dar după o expunere la zaharoză el scade foarte rapid (10 – 15 min)
după care creşte lent ajung�nd aproximativ la valoarea iniţială
după 1 h.
La indivizii cu cario–activitate medie, după o clătire cu glucoză pH-ul
scade p�nă la 5, după care se re�ntoarce la valoarea iniţială după 1
oră.
La indivizii cu risc cariogenic mare şi cario – activitate crescută
pH–ul de repaus este �n jur de 6, iar după o clătire cu glucoză scade
p�nă la 4, după care creşte foarte �ncet p�nă la valoarea anterioară.
PH-ul de la care �ncepe demineralizarea cristalelor de hidroxiapatită
se numeşe pH critic (5,2–5,5) iar timpul c�t suprafaţa dentară este
supusă atacului acid se numeşte şut acid.
Saliva prezintă multiple mecanisme de neutralizare a acestor acizi,
prin care ea ajută conform curbei lui Stephan la neutralizarea plăcii
bacteriene şi scăderea capacităţii ei cariogene.
pH-ul plăcii bacteriene situate juxtagingival, care
conţine
S.mitis (cel mai puţin aciduric) este mai mic dec�t pH-ul plăcii
situate imediat sub punctul de contact şi care conţine L. casei.
La dinţii maxilari valoarea pH-ului este mai mică
dec�t la dinţii mandibulari.
Suprafeţele linguale au un pH mai mare dec�t pH-ul
suprafeţelor vestibulare.
La maxilar pH-ul dinţilor anteriori este mai mare
dec�t cel al dinţilor posteriori;
La mandibulă valoarea pH–ului dinţilor anteriori
este mai mică dec�t la dinţii posteriori.
pH-ul unei carii cu diametru mare şi puţină dentină
infectată este
mai mare dec�t pH-ul unei carii cu diametrul mare şi multă dentină
infectată.
Determinantul major al capacităţii tampon salivare �l reprezintă ionul
carbonat, deoarece �n timpul neutralizării acidului este convertit �n
CO2 care se elimină prin volatilizare.
Sialina, factor de creştere al pH-ul este tetrapeptid ce conţine lizină
şi arginină, care prin hidroliză produce amoniac.
Ureea creşte pH-ul prin capacitatea de a sintetiza substanţe bazice,
fiind metabolizată de urează �n amoniac, nivelul ei salivar fiind
asemănător cu cel plasmatic.
Capacitatea tampon salivară se poate măsura prin metoda Dentobuff, care
ne ajută să clasificăm capacitatea tampon �n mică, medie, mare.
Capacitatea de remineralizare
Saliva conţine unele substaţe care inhibă precipitarea spontană a
fosfatului de Ca, respect�nd integritatea cristalelor de
hidroxoapatită, facilit�tnd astfel prin fenomenul de remineralizare
formarea �n leziunea necavitară a cristalelor de fluor – hidroxiapatită
cu o cariosusceptibilitate mai redusă.
Staterina este o peptidă bogată �n prolină, tirozină şi fosfoserină. Ea
ajunge �n lichidul plăcii bacteriene şi pe suprafaţa smalţului
asigur�nd o suprasaturare minerală a acestor zone.
�mpreună cu alte proteine, staterina ajută la formarea peliculei
dob�ndite cu un rol protectiv fizic şi chimic al smalţului.
Proprietăţi antibacteriene
Saliva conţine o gamă de produse antibacteriene ce asigură apărarea
nespecifică şi specifică a organismului la nivelul cavităţii bucale.
o Apărarea antibacteriană nespecifică:
Lactoferina, lizozimul, peroxidaza salivară, glicoproteine salivare cu
rol aglutinant, leucotoxina salivară sunt prezente permanent �n
cantităţi constante �n salivă, asigur�nd mijloacele apărării
nespecifice.
o Factori specifici antibacteriene:
O suprafaţă dentară acoperită de filmul salivar este protejată din
punct de vedere imunologic de o singură clasă de Ig secretată activ �n
cavitatea bucală: IgA secretorie.
La nivelul coletului, pe l�ngă salivă există lichidul sau fluidul
cunicular care conţine IgG, IgA, IgE şi complement a căror concentraţie
creşte �n cazul unei inflamaţii gingivale sau parodontale.
IgA secretorie inhibă aderenţa bacteriană �n mod dirtect prin
inactivarea adezinelor bacteriene, reducerea hidrofobicităţii
bacteriene sau prin aglutinarea microbiană. Ea blochează şi glicozil
transferaza.
IgG serică inhibă aderenţa bacteriană, activitatea enzimatică
patogenică şi induce inflamaţia �n ţesutul gingival.
BIBLIOGRAFIE
1. LĂCĂTUŞU ŞT. –Caria dentară–problemele
remineralizării, Ed. Junimea, Iaşi, 1998;
2. LĂCĂTUŞU ŞT. –Caria dentară explozivă, Ed.
Cronica, Iaşi, 1996;
3. SORIN ANDRIAN –Tratamentul minim invaziv al cariei
dentare, Ed. Princeps, Iaşi, 2002;
4. S. ANDRIAN, ŞT. LĂCĂTUŞU –Caria
dentară–Protocoale şi Tehnici, Ed. Apollonia, Iaşi, 1999;
5. DĂNILĂ I., VATAMAN R., ILIESCU A. –Profilaxie
stomatologică, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1996.
|