INFECTIA CU VIRUSUL IMUNODEFICIENTEI UMANE (HIV)

SIDA - Sindromul de Imunodeficienta Dobandita - a fost raportata pentru prima data în SUA în 1981 în Los Angeles si New York, la un grup de barbati la care s-a produs o epidemie de Pneumonie cu Pneumocystis Carinii si sarcom Kaposi în conditiile unei aparente stari de sanatate. Ulterior SIDA a luat proportiile unei epidemii mondiale majore. SIDA este provocata de virusul imunodeficientei umane (HIV). Prin distrugerea celulelor de baza ale sistemului imun, HIV anihileaza progresiv capacitatea organismului de a se apara împotriva infectiilor si anumitor forme de cancer. Persoanele diagnosticate cu SIDA sunt susceptibile la aparitia unor infectii amenintatoare de viata, numite infectii oportuniste, provocate de agenti microbieni care de obicei nu produc îmbolnaviri la omul sanatos.

În prezent exista în întreaga lume peste 30 milioane de persoane infectate cu HIV. La fiecare 6 secunde o noua persoana se infecteaza, si se estimeaza ca la finele anului 2000 vor exista pe plan mondial peste 50 milioane de infectati cu HIV. Cifrele reale este posibil sa fie însa mai mari, avand în vedere ca în multe tari sistemele de supraveghere lasa mult de dorit.

Incubatia bolii este foarte lunga si poate varia de la cateva luni la mai multi ani. Unele persoane infectate cu HIV au ramas asimptomatice mai mult de 10 ani. La ora actuala nu exista nici un vaccin care sa ofere protectie împotriva HIV. Desi nu exista un tratament care sa vindece SIDA, exista o serie de agenti terapeutici care încetinesc evolutia bolii si permit controlul si prevenirea majoritatii infectiilor oportuniste.

Transmitere

De obicei HIV se transmite prin contact sexual cu un partener infectat. Virusul poate patrunde în organism prin mucoasa vaginala, a vulvei, penisului, rectului sau gurii în timpul actului sexual.

Virusul se transmite si prin contact cu sange infectat. Înainte de introducerea screeningului sangelui pentru depistarea HIV a tehnicilor de distrugere a HIV din derivatele de sange prin încalzire, virusul se transmitea destul de frecvent prin transfuzii si injectarea de derivate din sange. Daca înainte de 1989 în Romania aceasta era o cale frecventa de transmitere, astazi ea s-a redus foarte mult.

HIV se transmite frecvent la utilizatorii de droguri intravenos prin folosirea de catre mai multe persoane a acelor sau seringilor contaminate cu mici cantitati de sange provenit de la cineva care este infectat cu acest virus. Cu toate acestea, transmiterea de la pacient la personalul sanitar sau vice-versa prin întepaturi accidentale cu ace contaminate sau alte instrumente medicale este rara.

Femeile însarcinate pot transmite virusul fatului în timpul sarcinii sau la nastere. Aproximativ un sfert pana la o treime din totalul femeilor însarcinate infectate cu HIV si netratate vor transmite virusul copiilor lor. Sansa transmiterii HIV noului nascut scade însa semnificativ daca mama este tratata cu medicamentul AZT în timpul sarcinii.

Desi cercetatorii au izolat HIV din saliva persoanelor infectate, nu exista nici o dovada ca virusul se transmite prin contact cu saliva. Studiile de laborator au descoperit ca saliva contine în mod natural niste compusi care inhiba infectiozitatea HIV. Studiile efectuate asupra persoanelor infectate cu HIV nu au identificat nici macar un caz de transmitere a HIV prin saliva (de ex. prin sarut). Cu toate acestea, riscul de infectie în cazul sarutului frantuzesc, în cursul caruia se schimba cantitati însemnate de saliva între cei doi parteneri, este necunoscut. De asemenea, oamenii de stiinta nu au gasit nici o dovada ca HIV s-ar transmite prin sudoare, lacrimi, urina sau materii fecale.

Studii efectuate asupra familiilor care au membri HIV pozitivi au aratat cu claritate ca HIV nu se transmite prin contact obisnuit, cotidian, cum ar fi folosirea în comun a veselei, tacamurilor, prosoapelor si lenjeriei de pat, a bazinelor de înot, telefoanelor sau scaunelor de toaleta. HIV nu se transmite nici prin întepaturi de insecte cum sunt tantarii sau plosnitele.

HIV poate infecta orice persoana care se implica în urmatoarele comportamente de risc:

- Contact sexual (heterosexual sau homosexual) neprotejat cu o persoana infectata sau cu cineva al carui status HIV este necunoscut; prezenta unei alte boli cu transmitere sexuala - ca sifilisul, herpesul genital, infectiile cu clamidii sau gonoreea tind sa creasca susceptibilitatea de achizitionare a infectiei cu HIV prin contact sexual cu un partener infectat. Orice contact sexual cu o persoana al carui status HIV este necunoscut este un comportament cu risc; la fel si contactele sexuale cu parteneri multipli sau cu prostituate.
- Folosirea în comun a acelor sau seringilor;
- Folosirea acelor sau seringilor nesterilizate pentru injectii sau orice procedura care penetreaza pielea, inclusiv acupunctura, folosirea drogurilor intravenoase ilicite, injectarea de vitamine sau steroizi, proceduri stomatologice, perforarea urechilor sau altor parti ale corpului, tatuarea;

Primele simptome

Multe persoane nu prezinta nici un simptom în perioada imediat urmatoare infectarii cu HIV. Unii însa prezinta o boala asemanatoare gripei care apare la 1-2 luni dupa expunerea la virus. Acestia pot suferi de cefalee, febra, stare generala proasta si marirea ganglionilor (adenopatie). Aceste simptome dispar de obicei în interval de cca. o saptamana pana la o luna si sunt foarte des gresit interpretate drept alta infectie virala.

Simptomele mai persistente sau mai severe pot sa nu apara timp de zece sau mai multi ani dupa patrunderea HIV în organismul adult, si timp de cca. doi ani la copiii nascuti cu infectie HIV. Aceasta perioada de "infectie asimptomatica" este foarte variabila. Unele persoane pot începe sa aiba simptome doar dupa cateva luni, în timp ce altii pot parea perfect sanatosi mai bine de 10 ani. În timpul acestei perioade însa virusul HIV este foarte activ, infectand si ucigand celulele sistemului imun. Acest efect al HIV se poate evidentia cel mai bine prin scaderea nivelului celulelor CD4 din sange, care sunt luptatorii cheie ai organismului împotriva infectiilor.

Pe masura ce sistemul imun se deterioreaza încep sa apara o serie de complicatii. Unul din primele simptome experimentat de multi din cei cu infectie HIV este adenopatia care dureaza mai mult de 3 luni. Alte simptome care apar adesea cu luni sau ani înainte de instalarea bolii SIDA includ slabiciunea generala, pierderea în greutate, episoade febrile frecvente si transpiratii dese, infectii micotice frecvente (vaginale sau orale), eruptii cutanate sau uscaciuni ale pielii persistente, boala inflamatorie pelvina care nu raspunde la tratament si pierderea memoriei de scurta durata. Unele persoane sufera de infectii herpetice severe si repetate care produc leziuni dureroase la nivelul gurii, regiunii genitale sau anale, sau o afectare foarte dureroasa a nervilor periferici, numita herpes zoster. La copii pot aparea oprire în crestere sau hipotrofie staturo-ponderala.

SIDA

Termenul "SIDA" se aplica la stadiile cele mai avansate de infectie HIV. Criteriile oficiale de definire a SIDA au fost puse la punct de Centrul de control al bolilor (CDC) din SUA. Pe scurt, boala SIDA se poate diagnostica în situatia în care numarul limfocitelor CD4 la un pacient HIV pozitiv a scazut sub 200/mm3. (În mod normal numarul lor la adult depaseste 1000/mm3). Pe langa aceasta, definitia de SIDA include 26 de boli care îi afecteaza pe cei cu infectie HIV avansata. Majoritatea sunt infectii oportuniste, care afecteaza foarte rar persoanele sanatoase. La cei cu boala SIDA însa, aceste infectii sunt severe si uneori fatale pentru ca sistemul imun este în asa masura distrus de HIV încat organismul nu se mai poate apara de bacterii, virusuri sau alti microbi.

Infectiile oportuniste la persoanele cu SIDA produc simptome cum sunt tuse, dispnee, accese convulsive, dementa, diaree severa si persistenta, febra, pierderea vederii, cefalee severa, casexie, oboseala extrema, greata, voma, tulburari de coordonare, coma, crampe abdominale, dificultati sau dureri la înghitit.

Desi copiii cu SIDA sunt susceptibili la aceleasi infectii oportuniste ca si adultii, ei sufera si de alte forme de infectii bacteriene severe la care copiii în general sunt mai susceptibili, cum sunt conjunctivita, infectiile otice si amigdaliene.

Persoanele care sufera de SIDA au un risc mare de a dezvolta diferite forme de cancer, cum ar fi sarcomul Kaposi sau cancere ale sistemului imun numite limfoame. Acestea sunt de obicei mai agresive si mai dificil de tratat la bolnavii cu SIDA. Sarcomul Kaposi este anuntat la pacientii cu ten deschis de aparitia unor pete rotunde, maronii, violacei sau rosiatice care apar la nivelul pielii sau pe mucoasa bucala. La pacientii de culoare, petele sunt mai colorate.

În timpul infectiei HIV, la majoritatea bolnavilor se produce o scadere treptata a numarului limfocitelor CD4. Simptomele care caracterizeaza stadiul de SIDA pot aparea si la niveluri ale limfocitelor CD4 peste 200/mm3, dar în general ele sunt prezente dupa scaderea sub 200/mm3 a numarului lor.

Unii din bolnavii cu SIDA sunt în asa masura invalidati de boala încat nu mai fac fata la locul de munca si nici îndatoririlor gospodaresti. Altii trec prin perioade de boala grava care alterneaza cu intervale în care functioneaza aproape normal.

Un mic numar de persoane infectate cu HIV în urma cu 10 sau mai muti ani nu au dezvoltat simptomele de SIDA. Oamenii de stiinta încearca sa afle ce anume i-a protejat, si anume daca este vorba de caracteristici ale sistemului lor imun sau de o infectie cu o tulpina mai putin virulenta a virusului HIV.

Diagnostic

Dat fiind faptul ca infectia cu HIV nu produce adesea nici un simptom imediat, infectia se depisteaza în principal prin testarea sangelui pentru prezenta anticorpilor împotriva HIV. Acesti anticorpi nu ating niveluri detectabile în general decat dupa 1-3 luni de la infectie, si se poate întampla sa dureze chiar sase luni pana ce nivelul lor poate fi detectat prin testele standard.

Persoanele expuse la HIV trebuie testate de imediat ce se considera ca au avut timp sa produca anticorpi. Aceasta va permite administrarea tratamentului corespunzator la un moment în care organismul lor se afla în cea mai buna stare de lupta contra HIV, ceea ce permite prevenirea aparitiei anumitor infectii oportuniste. Testarea precoce permite de asemenea avertizarea persoanelor HIV pozitive cu privire la evitarea implicarii în comportamente de risc care favorizeaza transmiterea infectiei.

Testarea pentru HIV se efectueaza în spitale si policlinici si se însoteste întotdeauna de counseling. Testarea se face în conditiile respectarii confidentialitatii.

Se folosesc doua teste de depistare a anticorpilor anti-HIV: ELISA si Western Blot. Daca exista o mare probabilitate ca o persoana sa fie infectata cu HIV si totusi aceste teste au fost negative, medicul poate testa prezenta virusului în sange. De asemenea, pacientului i se cere adeseori sa repete testul dupa un anumit timp, cand anticorpii anti-HIV au atins niveluri detectabile.

Nou-nascutii din mame infectate cu HIV pot fi sau nu infectati cu acest virus, dar toti au în sange anticorpi anti-HIV proveniti de la mama, care persista cateva luni. Daca sugarul nu prezinta nici un simptom, diagnosticul definitiv folosind numai testele de detectare a anticorpilor nu se poate face decat dupa împlinirea varstei de 15 luni. Exista unele teste speciale, costisitoare, care permit depistarea infectiei cu HIV sub varsta de 3 luni.

Tratament

Daca la aparitia SIDA în SUA si apoi în restul lumii nu existau medicamente care sa combata deficitul imun si prea putine care sa tina sub control infectiilor oportuniste, pe parcursul ultimilor 10-15 ani s-au pus la punct metode terapeutice care chiar daca nu vindeca SIDA, încetinesc mult evolutia ei si tin în frau mult mai bine infectiile oportuniste.

Primul grup de medicamente care au aparut în tratamentul infectiei cu HIV au fost inhibitorii de revers-transcriptaza, care actioneaza prin întreruperea precoce a replicarii virale. Din aceasta categorie de medicamente fac parte AZT (zidovudina), ddC (zalcitabina), ddI (dideoxyinozina), d4T (stavudina), si 3TC (lamivudina). Ele încetinesc raspandirea HIV în organism si întarzie debutul infectiilor oportuniste. Este de retinut faptul ca ele (ca dealtfel nici un alt medicament) nu pot preveni transmiterea virusului altor persoane.

O alta clasa de medicamente sunt inhibitorii de revers-transcriptaza non-nucleozidici: delvaridina (Rescriptor) and nevirapina (Viramune), care se folosesc în combinatie cu alti compusi antiretrovirali.

Recent a devenit disponibila o noua clasa de medicamente eficiente în tratamentul infectiei cu HIV: inhibitorii de proteaza, care actioneaza prin inhibarea replicarii virale într-un stadiu mai tardiv. Din aceasta clasa fac parte medicamente ca ritonavir (Norvir), saquinivir (Invirase), indinavir (Crixivan), si nelfinavir (Viracept). Din cauza ca virusul HIV poate deveni rezistent la oricare din categoriile de medicamente prezentate mai sus, se folosesc combinatii din ambele clase care sunt necesare pentru a supresa în mod eficient multiplicarea virusului.

Medicamentele antiretrovirale disponibile la ora actuala nu pot vindeca infectia cu HIV sau SIDA, si în plus toate au efecte secundare care pot fi severe. AZT poate provoca scaderea marcata a globulelor rosii sau albe, în special atunci cand este folosit în stadiile avansate ale bolii. Daca pierderea de globulelor rosii este severa, tratamentul cu AZT trebuie oprit. DdI poate provoca inflamatia pancreasului si leziuni nervoase dureroase.

Cele mai frecvente efecte secundare provocate de inhibitorii de proteaza sunt greata, diareea si alte simptome gastrointestinale. În plus, inhibitorii de proteaza pot interactiona cu alte medicamente, producand efecte secundare foarte serioase.

Exista mai multe medicamente utile pentru tratarea infectiilor oportuniste. Printre acestea se includ foscarnetul si ganciclovirul pentru tratamentul infectiilor oculare cu cytomegalovirus, fluconazolul care se foloseste pentru micozelor, biseptolul sau pentamidina pentru tratamentul pneumoniei cu Pneumocystis carinii (PCP), etc.

Pe langa terapia antiretrovirala, bolnavii la care numarul limfocitelor CD4 scade sub 200 primesc un tratament de prevenire a PCP cu biseptol. Bolnavii care au avut un episod de PCP (care este una din cele mai severe infectii oportuniste) primesc pentru tot restul vietii tratament medicamentos pentru a preveni reaparitia acestei pneumonii.

Pacientii HIV pozitivi care fac carcinom Kaposi sau alte cancere sunt tratati cu radioterapie, chemoterapie sau injectii cu alfa interferon.

Prevenire

Întrucat nu exista nici un vaccin contra HIV, singura modalitate de prevenire a infectiei este evitarea comportamentelor care expun la riscul de infectare, de ex. folosirea în comun a seringilor si acelor sau contactele sexuale neprotejate. Cea mai sigura cale de prevenire a infectiei cu HIV nu este - asa cum se afirma de multi - folosirea prezervativului, ci limitarea relatiilor sexuale la un singur partener neinfectat (monogamia) în cadrul legitim al casatoriei.

Întrucat multi din cei infectati cu HIV nu au nici un simptom, nu exista nici o modalitate de a sti cu certitudine daca un partener sexual este infectat sau nu decat daca el sau ea a fost în mod repetat testat(a) pentru HIV sau nu s-a implicat niciodata în comportamente cu risc. Specialistii recomanda fie abtinerea de la relatii sexuale, fie protejarea prin folosirea prezervativelor din latex ori de cate ori se întretin raporturi sexuale orale, anale sau vaginale cu o persoana despre care nu se stie cu certitudine daca este sau nu infectata cu HIV sau cu alte boli cu transmitere sexuala. Este însa bine sa se stie ca prezervativul este o bariera relativ eficienta împotriva virusului HIV. Din cauza unor pori care exista în mod natural în latexul de cea mai buna calitate (si care au diametrul de pana la 50 de ori mai mare decat diametrul unui virus HIV), precum si datorita unor defecte de fabricatie, depozitare, întretinere sau folosire, exista riscul transmiterii infectiei cu HIV chiar în conditiile folosirii prezervativului. Aceasta metoda preventiva relativa este însa promovata atat de agresiv datorita faptului ca se considera ca monogamia si abstinenta de la relatiile sexuale premaritale sunt concepte perimate, pe care majoritatea nu le mai respecta azi. Si atunci se alege raul mai mic din doua rele.

Desi exista unele dovezi de laborator ca spermicidele pot ucide virusul HIV, oamenii de stiinta evalueaza utilitatea spermicidelor în prevenirea infectiei cu HIV.

Riscul de transmitere a HIV de la femeia însarcinata la fat este semnificativ redus daca aceasta ia AZT în cursul sarcinii, travaliului si nasterii, si daca si sugarul este tratat cu acest medicament pe parcursul primelor sase saptamani de viata.