1
               Consiliere in infectia HIV-SIDA


          Consilierea este utilizarea pricepută şi principială a relaţiei interpersonale, pentru a facilita autocunoaşterea, acceptarea emoţională şi maturizarea, dezvoltarea optimă a resurselor personale. Scopul general este acela de a furniza ocazia de a lucra în direcţia unei vieţi mai satisfăcătoare şi pline de resurse. Relaţiile de consiliere variază în funcţie de cerere, dar pot fi centrate pe aspecte ale dezvoltării, pe formularea şi rezolvarea unor probleme specifice, luarea de decizii, controlul stărilor de criză, pe lucrul asupra trăirilor afective sau a conflictelor interne, ori pe îmbunătăţirea relaţiilor cu ceilalţi. consilierea poate fi definită ca un proces în care un profesionist stabileşte o relaţie bazată pe încredere cu o persoană care are nevoie de sprijin. Prin consiliere, individul este ajutat să se cunoască mai bine (să îşi conştientizeze şi să îşi înţeleagă problemele, sentimentele, motivaţiile), să ia decizii importante, să îşi rezolve problemele.
          Există câteva tipuri specifice de consiliere în infecţia cu HIV:
Consilierea pre-testare este efectuată înaintea testului HIV şi are ca scop oferirea şi/sau clarificarea informaţiilor despre infecţia cu HIV şi SIDA, despre căile de infectare, evitarea comportamentelor de risc, precum şi implicaţiile medicale, sociale şi psihologice pe care le presupune situaţia de a fi o persoană infectată. Persoana consiliată este încura- jată să se testeze informând-o asupra avantajelor testării şi este obţinut consimţământul pentru testare.
Consilierea post-testare este diferită în funcţie de rezultatul testului HIV. Astfel, consili- erea post-testare după un test HIV negative se centrează pe identificarea acelor comporta- mente ale persoanei care ar putea avea risc de infectare. Se întăresc informaţiile despre
transmiterea HIV şi modalităţile de prevenire ale acesteia. Se încurajează retestarea la 3 şi 6 luni, mai ales dacă persoana are în antecedente comportamente de risc. Consilierea post-testare pentru un rezultat HIV pozitiv necesită o pregătire specială pentru a face faţă
situaţiilor de criză. Consilierea se centrează pe susţinerea emoţională a persoanei, oferirea de informaţii încurajatoare, discuţia despre viitorul apropiat. Trebuie să se ţină seama de mecanismele de apărare la boală şi durere şi să se răspundă cu empatie şi respect.
Consilierea psihologică de susţinere (suportivă) poate avea loc în toate etapele pe care le parcurge individul până la acceptarea diagnosticului, în confruntarea cu agravarea bolii sau cu respingerea socială etc. Acest demers este mai puţin structurat, principalul său
scop fiind depăşirea situaţiilor dificile din momentul respectiv,oferirea de înţelegere, încurajare, susţinere, empatie, persoana găsind astfel propriile soluţii pentru situaţia prin care trece.
           Aflarea statutului de seropozitivitate reprezintă un risc psihologic deosebit şi antrenează o serie de repercursiuni psihologice.Modul de expresie al acestor repercur- siuni depinde de mai mulţi factori, dintre care cei mai importanţi sunt: personalitatea subiectului,circumstanţele diagnosticării seropozitivităţii, anturajul său.
          E. Kubler-Ross, psiholog american, a descris 5 etape prin care trec persoanele seropozitive şi familiile acestora la aflarea diagnosticului: negarea, furia, negocierea, depresia şi acceptarea.
    Negarea, atunci când pacientul sau familia (părinţii) refuză să dea crezare veridicităţii diagnosticului. Negarea reprezintă un mecanism de apărare dificil şi de aceea, ca etapă iniţială, trebuie respectată, dar nu întreţinută o perioadă prea mare de timp.
    Furia este un mecanism de apărare mai elaborat şi reprezintă un început de integrare; pacientul este invadat de anxietate şi caută vinovaţi pentru ceea ce i s-a întâmplat. Ea constă în reacţii verbale agresive care sunt greu de suportat de către anturaj. Cu toate acestea,este important să se accepte aceste furii şi să fie lăsate să se exprime.
    Negocierea constă în modalităţi de rezolvare colaterală a situaţiei; ea apare la copiii mai mari, la adulţi, la aparţinători şi la personalul care se ocupă de persoanele seropoziti- ve. Pacientul ia în consideraţie proiecte de viitor şi ia decizii, punând în practică anumite
ritualuri şi gânduri de tip magic („Mă voi lăsa de fumat.”, „Voi avea un regim de viaţă mai echilibrat.”, etc.). În această etapă persoana nu mai suportă informaţia, dar acţionează prin ea.
    Depresia reprezintă o decompensare reactivă şi o epuizare a mecanismelor de apărare ale Eului. În această etapă pacientul se simte inutil, nu mai are dorinţe şi simte că nu mai are viitor; de asemenea, acesta se izolează, nu mai are prieteni, nu mai mănâncă etc. Această izolare poate constitui un moment de căutare interioară a resurselor pentru ca, ulterior, persoana să fie capabilă să înfrunte exteriorul, dar poate fi şi un moment în care apar idei suicidare, tentative suicidare şi chiar suicidul. Este foarte important ca familia şi prietenii să sprijine persoana în această perioadă, să o confirme şi să-i arate că este iubită.
    Acceptarea este etapa în care persoana acceptă să trăiască cu statutul de seropozitivita-te, este o reinvestire în sine, o reluare a sentimentului de urgenţă de a exista şi de a profita de viaţă.
          Pentru că oamenii nu obişnuiesc să apeleze la un consilier sau la planning familial în ceea ce priveşte boala HIV/SIDA,acest rol îi revine medicului de familie.În mometul în care pacienţii fac o vizită medicului de familie,îngrijoraţi fiind de starea lor de sănătate,atunci medicul poate iniţia o discuţie legată de HIV.El poate sublinia faptul că atât consilierea precum şi testarea pentru HIV sunt pa cale de a deveni o parte obişnuită,de rutină,a îngrijirii medicale pentru toţi pacienţii.
          În general medicul generalist,viitorul medic de familie,este acela,sau ar trebui să devină acela care să dea sfaturile necesare,fiind cel mai accesibil.El poate câştiga încrederea pacienţilor şi astfel sfaturile sale bune vor fi urmate de aceştia în mai mare măsură.Medicul sfătuieşte pacienţii să-şi cunoscă statusul serologic HIV,fapt care are mare importanţă în privinţa impactului asupra calităţii şi duratei vieţii pacientului sau pacientei respective.
          În deschiderea şedinţei de consiliere medicul trebuie:
    -să explice pacientului că doreşte să discute  despre un subiect foarte important pentreu sănătatea acestuia,un subiect care trebuie abordat cu toţi pacienţii săi:infecţi cu HIV şi SIDA;
    -să explice că această discuţie,la fel ca şi celelalte discuţii cu pacienţii,este confidenţială;
    -să încurajeze pacientul să-şi expună cunoştiinţele,întrebările şi părerile în legătură cu HIV/SIDA;
    -să nu ia notiţe în timp ce vorbeşte cu pacientul;
    -să întrebe pacientul dacă a mai avut ocazia să beneficieze de o asemenea consiliere în legătură cu HIV,adică:
           a) dacă pacientul nu a mai fost testat,discuţia trebuie să înceapă prin referirea la modalităţile de transmitere a HIV şi posibilităţile de prevenire;
           b) medicul trebuie să-i explice pacientului că testarea poate fii anonimă,dar şi diferenţa dintre anonimitatea şi confidenţialitatea testării şi consilierii pentru HIV;
           c) dacă pacientul a fost testat anterior ,iar testul a fost negativ,fiind motive de a-l considera la risc,consilierea trebuie dirijată în sensul repetării testării HIV.Dacă testul a fost efectuat în ultimele 6 luni şi nu par a exista riscuri de infectare de la acea dată,trebuie oferită pacientului opţiunea de consiliere şi testare HIV dacă acesta doreşte;
           d) dacă pacientul a fost testat HIV şi rezultatul a ieşit pozitiv,trebuie stabilit dacă până în prezent pacientul a beneficiat de îngrijirile medicale corespunzătoare şi/sau de vreun suport social.În cazul în care acesta nu a beneficiat de nici o îngrijire,consilierul trebuie să-i recomande un serviciu medical specializat şi servicii sociale de profil;
           e) dacă pacientul a fost testat anterior,indiferent de rezultat,consilierul trebuie să-i explice că este important să aibă un buletin de analiză,pentru a putea beneficia de îngrijire adecvată.Cu acordul pacientului,consilierul poate să se intereseze şi să verifice rezultatul testului respectiv.
         Informaţiile legate de infecţia cu HIV,când sunt necesare pentru a putea oferi o îngrijire medicală adecvată şi un tratament cât mai eficace pacientului,pacientei sau copilului acestora pot fi obţinute fără permisiunea acestora,cu condiţia să se păstreze confidenţialitatea respectiv secretul profesional.Este totuşi prudent,pentru a nu avea probleme de ordin legal cu pacientul,să se ceară consimţământul scris al acestuia când  se doreşte obţinerea transferului de informaţii pentru a-l lua în îngrijire.
         Dacă pacientul a fost testat în sistem de anonimitate,trebuie să i se explice că este necesară o retestare deoarece sistemul anonim nu poate da informaţii de luat în considerare pentru stabilirea unui program de supraveghere şi tratament.
         În ceea ce priveşte discutarea testului HIV trebuie să i se explice pacientului că toate persoanele active sexual şi utilizatoare de seringi şi ace pentru administrarea de droguri intravenoase  sau cu tratamente efectuate de persoane necalificate sut sfătuite să se testeze pentru HIV.Testarea serologică pentru HIV este singura cale posibilă de a afla dacă cineva este infectat.Pe lângă faptul că astfel fiecare ştie care-i este situţia din acest punct de vedere,există şi avantajul efectuării tratamentelor adecvate şi mai ales posibilitatea de a preveni transmiterea mai departe a infecţiei persoanelor dragi.
         Pentru a încuraja pacientul să se testeze pentru virusul HIV consilierul trebuie să-i explice acestuia care sunt avantajele de a fi testat,şi anume:
      1) Dacă rezultatul testului este negativ,iar pacientul nu a fost angajat în comportamente(sexuale,droguri) cu risc de infecţie în ultimele 6 luni,aceasta înseamnă că este foarte posibil ca pacientul să fie neinfectat HIV.Discutarea retestării se face de la caz la caz;
     2) Dacă nu este infectat,pacientul poate lua măsuri de precauţie pentru a preveni în viitor infectarea cu HIV,urmând regulile de reducere a riscului de infectare(consilierul trebuie să-i repete acestuia căile de transmitere şi posibilităţile de prevenire);
     3) Dacă rezultatul testuluii este pozitiv înseamnă că ăacientul este infectat cu HIV.Este important de ştiut acest lucru pentru ca astfel pacientul să poată beneficia de programe de evaluare,supraveghere şi tratament şi poate lua şi măsuri de prevenire a transmitere a infecţiei altor persoane.
 
1     4) Femeile gravide,partenerii acestora sau părinţii copiilor mici trebuie sfătuiţi ca în cazul în care rezultatul testului este pozitiv,să se testeze şi cei din familie sau din anturaj.Copilul are nevoie de o îngrijire specială care include controale şi evaluări clinice şi de laborator frecvente,pentru a determina cu siguranţă dacă este sau nu infectat,de imunizări speciale,dacă este infectat,monitorizarea celor infectaţi şi tratament adecvat cât mai aproapede ceea ce se poate face în ţările dezvoltate;
     5) Consilierul trebuie să analizeze şi să ţină cont de consecinţele psihologice şi emoţionale ale primirii rezultatului testării,adică să-i explice pacientului că îngrijorarea privind rezultatul testului este un sentiment comun tuturor persoanelor şi să asigure pacientul că încearcă să-i ofere sprijin moral şi psihologic,iar la nevoie îi poate recomanda servicii speciale oferite de persoane calificate;
     6) Pacientului trebuie să i se explice că testul HIV pentru anticorpi anti-HIV este un test care în prezent se efectuează dintr-un eşantion de sânge,iar această testare a anticorpilor anti-HIV poate arăta dacă o persoană este infectată cu HIV,dar nu arată dacă o persoană are SIDA.
          Dacă consilierul a convins pacientul de necesitatea testării sale pentru HIV,trebuie să obţină consimţământul scris al acestuia,înainte de a-l testa,dar la noi acest lucru nu se prea face ca rutină dar este recomandabil.pacientul ar trebui să citească un formular explicativ în legătură cu testarea HIV:despre rezultatul sau persoanele autorizate să cunoască rezutlatul testului,ce înseamnă rezultat pozitiv sau negativce importanţă au rezultatel pentru pacient şi pentru reşeaua sanitară.Consimţământul nu trebuie obţinut cu firţa sau condiţionat.
          Rezultatul testului HIV se obţine în 1-3 săptămâni,iar aceste rezultat va fii anunţat doar în cazul întâlnirii pentru consilierea post-test şi este anunţat strict pacientului în persoană,nu prin telefon,poştă sau intermediari,fie aceştia membrii ai familiei.
          Aflarea şi comunicarea rezultatului reprezintă o situaţie foarte stresantă atât pentru consilier sau medic cât şi pentru pacient.Cei care asigură consilierea post-test trebuie să aibă o pregătire specială pentru a face faţă situaţiilor de criză,mai ales dacă rezultatul testului este pozitiv.
          În ceea ce priveşte comunicarea rezultatului testului,atât în cazul în care este pozitiv sau negativ,acesta se ănmânează şi se comunică personal pacientului.Dacă rezultatul este negativ pacientul este sfătuit ca odată la 6 luni să repete testul şi i se explică modalităţile de transmitere precum si cele de prevenire a infectării cu virusul HIV.
          Dacă rezultatul este pozitiv,adică pacientul este infectat cu HIV,atunci şedinţa de consiliere se începe prin a aduce la cunoştiinţă pacientului rezultatul testului şi i se arată buletinul de analiză cu rezultatul înscris pe el.În acel moment pacientul trebuie lăsat să reacţioneze şi apoi încurajat să-ţi exprime sentimentele de moment şi susţinut moral.pacientul are nevoie de mult sprijin din partea medicului sau a persoanei care realizează consilierea pentru a face faţă veţtii pe care o primeşte.Pentru aceasta consilierul trebuie să adopte un ton încurajator să inspire încredere şi speranţă în sprijinul pe care îl poate acorda în continuare.El trebuie să fie pregătit să facă faţă stării emoţionale a pacientului(de vinovăţie,furie,depresie,apatie,frică de moarte,de viitor,frică în general,neîncredere etc.).Când pacientul îşi mai revine consilierul poate continua să-i asculte grijile pe care şi le face şi să-i răspundă adecvat,dacă este nevoie să solicite ajutorul unui psihiatru sau psiholog,să discute cu pacientule despre viitorul apropiat,să-i reamintească posibilităţile de a beneficia de sprijn,suport.Tot consilierul îi poate recomanda pacientului cu cine să vorbească despre rezultatul testului său,cu membrii familiei,prieten sau prietenă,medicul de familie,psiholog,preot,şi cu cine să nu o facă.
          Supravegherea medicală constă în:îndrumarea pacientului să intre într-o reţea medicală de îngrijiri cât mai curând posibil,să-şi facă o evaluare medicală a bolii.Această evaluare medicală constă în:istoricul bolii,antecedentele fiziologice şi patologice personale,date privind comportamentul sexual şi alte posibilităţi de expunere infectării cu HIV,examenul clinic obiectiv,examene de laborator pentru identificarea altor infecţii posibile ca bolile venerice,tuberculoza etc.Apoi consilierul trebuie să conducă discuţia către parteneri,familie,copii,adică să explice pacientului că testul pozitiv înseamnă şi posibilitatea infectării partenerului sau partenerei şi chiar a copiilor.
          La pesoanele seropozitive apar o serie de manifestări psihopatologice. Prezenţa manifestărilor psihopatologice în rândul persoanelor infectate cu HIV, mai mult decât în rândul populaţie generale, este de înţeles pentru orice profesionist. Stresul generat de particularităţile HIV/SIDA ca boală fără un tratament care vindecă, modificarea stilului de viaţă, multiplele pierderi suferite, povara păstrării secretului, discriminarea percepută permanent în jur sunt probleme care, de multe ori, provoacă pierderea echilibrului psiho- logic al persoanelor afectate, generând tulburări psihice majore.
          Manifestările psihopatologice ale adultului se referă la afecţiunile psihiatrice cu prevalenţa cea mai mare printre adulţii HIV+ sunt tulburările anxioase(atacul de panică, fobiile,tulburaea obsesiv-compilsivă,anxietate generalizată,sindromul de stress post-traumatic,tulburarea de adaptare), tulburările affective(episoade mania- cale,tulburare bipolară,depresia), tulburările somnului şi abuzul de substanţe(alcoo-lism,dependenţa de medicamente,dependenţa de droguri).
         La copilul/adolescentul seropozitiv apar o serie de manifestări psihopatologice precum: anxietate, crize de afect, stări depresive,agresivitate, regresie. Aceste maifestări diferă în funcţie de vârstă,dezvoltarea psihoafectivă, tipul de educaţie primită şi răspun- sul,susţinerea primite din partea familiei.
          Un alt obiectiv pe care îl are de îndeplinit consilierul în cadrul consilierii post-test seropozitiv este acela de reducere a transmiterii HIV.În primul rând aceasta se realizează prin reducerea riscului de transmitere sexuală astfel:
       1) Transmiterea HIV poate fii prevenită prin abstinenţă,adică lipsa relaţiilor sexuale de orice natură.
       2) Riscul de transmitere a infecţiei HIV poate fii redus în cursul relaţiilor sexuale prin utilizarea corectă a prezervativului,însă acesta reduce riscul dar nu-l elimină în totalitate.
       3) În cazul refolosirii prezervativului riscul de infecţie creşte dacă există leziuni la nivelul mucoaselor care intră în contactul sexual respectiv.
       4) Trebuie furnizate informaţii privind prevenirea sarcinii la femeia HIV-pozitivă,consilierul să precizeze că pilulele contraceptive reduc transmiterea infecţiei HIV.
          O altă metodă de reducere a transmiterii HIV se face prin reducerea riscului de transmitere la utilizatorii de drocuri injectabile,astfel:
       1) Transmiterea HIV poate fi prevenită dacă nu se refoloseşte instrumentul cu care s-au făcut injecţii(ace,seringi) şi respectiv dacă nu se împrumută,această regulă fiind valabilă nu doar pentru utilizatorii de droguri ci şi pentru cei care obişnuiesc să-şi efectueze la domiciliu diverse tratamente injectabile.
       2) O altă cale de prevenire a infecţiei HIV este ca utilizatorii de droguri administrate intravenos să renunţe la ele.
       3) Un sfat pentru consumatoriii de droguri administrate intravenos este acela ca înainte şi după utilizare să dezinfecteze acele şi seringile.
          De asemenea pentru reducerea altor riscuri pacienţii testaţi seropozitivi vor fi sfătuiţi:să nu donze sânge,spermă,ţesuturi,lapte;să nu împrumute periuţa de dinţi,aparate sau maşini de bărbierit sau epilat,pedichiură sau alte obiecte care pot fi contaminate;să spele şi să dezinfecteze suprafeţele murdărite cu sânge sau secreţii care ar putea conţine sânge sau spermă.
          Consilierul stabileşte un plan individual de supraveghere care va conţine servicii sociale şi medicale de care urmează să beneficieze pacientul precum şi partea în care acesta îşi declară partenerii.Pacientul HIV pozitiv trebuie încurajat să declare ce parteneri are pentru ca aceştia să fie consiliaţi pre-test şi/sau post-test.Este important pentru pacient să cunoască statusul HIV al partenerilor:dacă sunt pozitivi pot beneficia de consult şi evaluare clinică şi de laborator precum şi de un tratament complex precoce care poate încetini evoluţia infecţiei;dacă sunt negativi pot fi consiliaţi cum să reducă riscul infecţiei HIV pe viitor.
          Pacientul trebuie atenţionat în legătură cu faptul că este seopozitiv,deoarece aceste lucru atrage după sine o serie de discriminăti cum ar fi:pierderea serviciului,a locuinţei,dacă stă în chirie,refuzul încheierii de asigurări,iar în cazul copiilor acest fapt duce la excluderea lor din colectivităţi(grădiniţe,şcoli).
          Cu ocauia consilierii trebuie întocmit un document în care este înscris rezultatul testului,trimiterea la serviciile medicale de specialitate,planul de supraveghere,recomandările cu privire la situaţiile de discriminare,declaraţiile referitoare la parteneri etc.
          Informaţiile privind pacientul sunt confidenţiale.În cazul în care un document trebuie transmis unui alt serviciu medical trebuie obţinut consimţământul pacientului.