1


`
       Tulburări de comportament alimentar



       Tulburările de comportament alimentar se caracterizează prin perturbări severe de comportament alimentar.Această secţiune include două diagnostice: anorexia nervoasă şi bulimia nervoasă.
       O perturbare în perceperea conformaţiei şi greutăţii corpului este elementul esenţial,atât al anorexiei nervoase cât şi al bulimiei nervoase.
       Tulburările alimentare şi de comportament alimentar sunt diagnosticate,de regulă,în perioada de sugar sau a micii copilării.
       Anorexia nervoasă se caracterizează prin refuzul de a menţine o greutate corporală normală minimă.
       Bulimia nervoasă se caracterizează prin episoade repetate de mâncat compulsiv urmate de comportamente compensatorii inadecvate cum ar fii vărsăturile autoprovocate,abuzul de laxative,de diuretice sau de alte medicamente,posturi sau exerciţii fizice excesive.


  ANOREXIA NERVOASĂ
       Cuvântul “anorexie” vine din limba greacă şi semnifică lipsa poftei de mâncare. Anorexia nervoasă este o tulburare de alimentaţie caracterizată de refuzul de a menţine o greutate corporală normală, ceea ce conduce la o greutate mai mică de 85% din greutatea ideală raporată la vârstă şi înălţime. Deşi pot fi afectaţi şi bărbaţii de această boală, ea este de 20 de ori mai des întâlnită la femei, în special tinere anterior sănătoase, care devin exagerat de preocupate de forma şi greutatea corpului.
     Cauzele tulburărilor de alimentaţie
       Există mai multe teorii, dar nici una nu poate explica în întregime apariţia unei tulburări de nutriţie, cum este şi anorexia nervoasă. Sunt încriminaţi mai mulţi factori, care independent sau împreună pot conduce la instalarea anorexiei.
Factori biologici – Diversele tipuri de personalitate, sau mai simplu spus tipurile temperamentale se presupune că sunt determinate genetic. Unele dintre acestea, cum ar fi tipul obsesiv-compulsiv, sunt mai vulnerabile la dezvoltarea unor tulburări de alimentaţie. Cercetări recente sugerează că existenţa nivelelor crescute ale unor substanţe secretate la nivelul creierului predispun unii oameni la anxietate, perfecţionism, gânduri şi comportamente obsesiv-compulsive. Atunci când o astfel de persoană începe să se înfometeze sau din contră, să mănânce necontrolat, în mod inconştient îşi modifică nivelul acestor substanţe, ceea ce poate induce o stare de linişte sau chiar euforie, înlăturând pentru o perioadă de timp starea de anxietate sau depresie. Astfel alimentele devin un fel de auto-medicaţie împotriva sentimentelor greu de suportat.
Factorii psihologici – Oamenii cu tulburări de alimentaţie tind să fie perfecţionişti. Ei au aşteptări nerealiste de la propria persoană şi de la cei din jur. În ciuda realizărilor personale ei se simt permanent vinovaţi şi lipsiţi de valoare. Aceste persoane văd lucrurile numai la extreme, doar în alb sau negru, scăpând din vedere că mai există şi nuanţe de gri. Dacă “gras” este “rău”, iar “slab” este “bine”, atunci “mai slab” este “mai bine”, iar “cel mai slab” este “cel mai bine”… iar pentru unii asta înseamnă pragul casexiei, adică a scăderii extreme în greutate. Unele persoane anorectice recurg la înfometare şi alte astfel de practici din dorinţa de a-şi câştiga controlul propriei vieţi, în viziunea lor. Deşi au tăria de a trece peste multe obstacole pentru a-şi atinge scopul, în interior se simt slabi, învinşi, plini de resentimente. Uneori acesti indivizi sunt în căutarea propriei identităţi şi încearcă să urmeze un model acceptat şi admirat de societate.Ei caută permanent aprobare din partea celor din jur şi se tem de critici.
Factori familiali – Unele dintre persoanele anorectice provin din familii care i-au sufocat cu grija faţă de ei, în timp ce alţii s-au simţit în copilărie abandonaţi, neînţeleşi şi singuri. Părinţii care pun un accent exagerat pe aspectul fizic contribuie în acest fel la instalarea tulburărilor. Acest tip de parinţi sunt uneori incapabili de o apropiere emoţională faţă de copii lor, pe care îi critică excesiv sau din contră, îi protejează excesiv sau au aşteptări prea mari de la aceştia. Copii ajung treptat să-şi ascundă îndoielile, temerile şi imperfecţiunile. Astfel unii vor încerca să-şi rezolve problemele controlându-şi într-o manieră improprie greutatea şi alimentaţia. Fetele provenite din mame care au suferit de tulburări de alimentaţie sunt mai susceptibile faţă de astfel de afecţiuni. În astfel de familii se pot remarca obiceiuri ciudate legate de alimentaţie, folosirea hranei ca recompensă sau pedeapsă şi îngrijorare exagerată faţă de greutatea copiilor.
Factori sociali – Revistele, televiziunea şi filmele sunt doar trei exemple de mijloace mass-media care ne bombardează cu mesaje despre “avantajele” faptului de a fi slab. Neîndoielnic, într-o societate predispusă la îngraşare, educaţia în acest sens este absolut necesară, însă este foarte important modul în care sunt transmise aceste informaţii. Mesajul este repetat în diverse forme, direct sau indirect: “succesul, fericirea, puterea, popularitatea, admiraţia, inteligenţa şi reuşita (în carieră, dragoste, sex) necesită frumuseţe fizică şi în mod particular un corp cât mai suplu”. Contrastul apare evident: oamenii care nu au fost binecuvantaţi de natură cu frumuseţe sau nu reuşesc să fie la fel de slabi ca actorii sau modelele din reviste sau TV, sunt definiţi ca inferiori, demni de mila, compasiune sau dezaprobare socială, pe scurt, rataţi. Este adevarat că cei mai mulţi oameni nu reacţionează la aceste mesaje, însă există cei care sunt influenţaţi şi de alţi factori dintre cei amintiţi anterior, aceştia devenind candidaţi siguri pentru tulburări de alimentaţie.
         Elemente de diagnostic
        Elementele esenţiale ale anorexiei nervoase sunt acelea că individul refuză să menţină un minimum de greutate corporală normală,este extrem de speriat de luatul in greutate şi prezintă o deterioare importantă în perceperea conformaţiei sau dimensiunilor corpului său.Individul îşi menţine o greutate corporală care este sub nivelul minim normal pentru etatea şi înălţimea sa(criteriul A). Dacă anorexia nervoasă apare la un individ în cursul copilăriei sau adolescenţei atunci există o incapacitate de a lua în greutate plusul sperat în loc să piardă în greutate. Reperul pentru a determina când individul atinge pentru a fi subponderal cere ca acesta să aibă un indice de masă corporală(IMC) egal cu sau sub 17,5kg/mp(IMC se calculează împărţind greutatea în kilograme la înălţimea în mp).Acest reper este orientativ pentru clinician care trebuie să mai ia în consideraţie şi istoricul conformaţiei corpului şi greutăţii undividului.
       Pierderea în  greutate se realizează în primul rând prin reducerea cantităţii de alimente ingerate.În general indivizii exclud din dieta lor alimentele cu o valoare calorică mare şi folosesc metode de pierdere în greutate precum purgaţia(vărsături autoprovocate sau abuzul de laxative sau diuretice)şi exerciţii intense şi excesive.
       Cei care suferă de tulburări de comportamnet alimentar se tem să nu ia în greutate,să devină obezi(criteriul B).Deşi ei pierd în  greutate această preocu- pare privind pulsul ponderal creşte.Experientarea şi semnficaţia greutăţii şi conformaţiei corporale sunt distorsionate la aceşti indivizi(criteriul C).Unii indivizi se simt în întregime supraponderali,alţii realizează că sunt slabi,dar sunt încă preocupaţi de faptul că anumite ale corpului lor,în special abdomenul, coapsele şi fesele sunt „prea grase”.Ei se cântăresc excesiv,îşi măsoară obsesiv părţile corpului şi utilizează frecvent oglinda pentru a controla zonele considerate „grase”.
       Stima de sine a persoanelor cu anorexie nervoasă este este extrem de dependentă de conformaţia şi greutatea corpului lor.Pierderea în greutate este văzută ca o realizare impresionantă şi un semn de autodisciplină,pe când, luarea
în greutate este percepută ca un eşec inacceptabil al autocontrolului.Indivizii cu aceste tulburări pot recunoaşte că sunt slabi,dar neagă implicaţiile medicale severe ale stării lor de denutriţie.

      
1   Subtipuri

       Următoarele subtipuri pot fi utilizate pentru a specifica prezenţa sau absenţa mâncatului compulsiv regulat sau al purgării în cadrul episodului curent de anorexie nervoasă:

Tip restrictiv: acest subtip descrie tablourile în care pierderea în greutate este realizată în primul rând prin dietă,post sau exerciţii fizice excesive.

Tipul de mâncat compulsiv sau purgare: acest tip este utilizat când individul s-a angajat în mod regulat în mâncat compulsiv sau în purgare.Cei mai mulţi indivizi cu anorexie nervoasă care mâncă compulsiv sau purghează prin vărsături autoprovocate sau prin abuz de laxative,diuretice sau clisme.Unii indivizi incluşi în acest subtip nu mâncă compulsiv,dar fac în mod regulat purgare după consumul unor cantităţi mici de alimente.Se pare că cei mai mulţi indivizi cu tipul de mâncat compulsiv sau purgare se angajează în acest comportament săptămânal.

         Profilul psihologic al anorecticului
       O persoană suferind de anorexie nervoasă scade sau încearcă să scadă în greutate. De obicei se teme îngrozitor de creşterea în greutate şi obezitate. Se îmbraca cu haine largi pentru a ascunde grăsimea sau în faze avansate ale bolii, emancierea. Se plânge tututor despre greutatea sa şi nu ii poate crede pe cei care îi spun în cel mai sincer mod că nu are probleme cu greutatea, încluzându-i aici şi pe medici. Se analizează foarte frecvent în oglindă şi găseşte mereu ceva de criticat. Îşi detestă anumite părţi ale corpului, în special sânii, abdomenul, fesele şi coapsele. Unele dintre aceste femei fac efort fizic exagerat, dar obosesc rapid datorită aportului caloric insuficient. Cu timpul performanţa sportivă devine din ce în ce mai slabă, însă vor refuza să-şi adapateze stilul de antrenament. Deşi multe anorectice au o inteligenţă medie sau peste medie, modul lor de gândire devine simplu:” dacă voi fi mai slabă, mă voi simti mai bine”. Cu trecerea timpului îşi pierd capacitatea de a gândi logic şi obiectiv, devin iraţionale, ajung să se certe cu oamenii care vor să îi ajute şi au probleme de concentrare. Nu reuşesc să discute cu uşurinţă despre problemele lor emoţionale, îşi reprimă furia şi se eliberează de stres făcând excese alimentare urmate de ritualuri de eliminare sau antrenându-se. În timp devin iritabile, excesiv de sensibile şi răspund la cele mai mărunte conflicte cu lacrimi şi crize de isterie. Îşi evită prietenii şi devin izolate social. Anorecticii tind să evite relaţiile sexuale, iar relaţiile lor sentimentale sunt fie superficiale, fie marcate de un grad înalt de dependenţă faţă de partener. Tânjesc după intimitate, dar sunt îngrozite de aceasta.
       Elementele obsesivo-compulsive atât în legătură cât şi fără legătură cu alimentarea sunt proeminente.Majoritatea indivizilor cu anorexie nervoasă sunt preocupaţi de idei în legătură cu alimentarea.Unii colectează reţete culinare sau fac provizii de alimente.Observaţiile comportamentelor asociate cu alte forme de inaniţie sugerează că obsesiile şi compulsiile în legătură cu alimentarea pot fii cauzate sau exacerbate de subnutriţie.Când indivizii cu anorexie nervoasă prezintă obsesii sau compulsii care nu au legătură cu alimentarea,conformaţia corpului sau greutatea,poate fi justificat un diagnostic adiţional de tulburare obsesivo-compulsive.Alte elemente asociate cu anorexia nervoasă includ preocpări în legătură cu mâncatul în public,sentimentul de ineficienţă, necesitatea intensă de a controla ambianţa proprie,gândirea inflexibilă, spontaneitate socială limitată, perfecţionismul,iniţiativa şi expresia emoţională extrem de restrânse.Majoritatea indivizilor cu anorexie nervoasă au simptome care satisfac criterii pentru cel puţin o tulburare de personalitate.Spre deosebire de indivizii cu anorexie nervoasă de tip restrictiv,cei cu tipul de mâncat compulsiv sau purgare este foarte posibil să aibă alte probleme de control al impulsului,să abuzeze de alcool sau alte droguri, să manifeste mai multă labilitate afectivă,să fie activi sexual,să aibă o frecvenţă mai mare a tentativelor de suicid,să aibă o perturbare de personalitate care satisface criterii pentru tulburările de personalitate borderline.
          Comportamentul alimentar al anorecticilor
       Persoanele suferind de anorexie nervoasă dezvoltă în timp un comporta- ment alimentar inadecvat: sar peste mese, mănâncă porţii foarte mici de mâncare, fac combinaţii ciudate de alimente, nu mănâncă în faţa altor persoane şi au tot felul de obiceiuri şi ritualuri alimentare ciudate. Pot face cumpărături (alimentare) şi pot găti pentru toţi cei din casă, însă nu se ating nici de cele mai gustoase preparate. Îşi găsesc scuze pentru a refuza mâncarea (“nu mi-e foame”, “am mâncat în oraş”, “nu mă simt prea bine” etc). Cu timpul începe să nu le mai placă feluri de mâncare anterior preferate. Devin excesiv de preopcupaţi de numărul de calorii, conţinutul alimentelor, folosesc numai produse dietetice şi uneori devin vegetarieni, fără însă a consuma tot spectrul de alimente de origine vegetală, care să le aducă nutrienţii necesari. De asemenea, reduc drastic aportul de lipide. Dacă uneori îşi încalcă propriile reguli rigide şi mănâncă mai mult, recug la provocarea vărsăturii. Pe lângă aceasta pot folosi laxative, produse pentru slăbit, diuretice. În cazuri extreme pot ajunge la abuz de alcool sau droguri pentru a-şi reduce apetitul.   
        Evoluţia anorexiei nervoase       
       Anorexia nervoasă începe de regulă la jumătatea şi la finele adolescenţei (14-18 ani).Debutul tulburării poate fii asociat cu un eveniment de viaţă stresant.Evoluţia şi deznodământul sunt variabile.Unii indivizi cu anorexie nervoasă se recuperează complet după un singur episode,alţii prezintă un patern fluctuant de luat în greutate urmat de recădere,iar alţii experimentează o evolu- ţie cronică deteriorantă a maladiei,timp de mulţi ani.Cu timpul, în special, în decursul primilor 5 ani de la debut,o fracţiune semnificativă de indivizi cu tipul restrictive de anorexie nervoasă prezintă mâncat compulsive sau purgare.
    Cum putem recunoaşte o persoană anorexică?
Anorexia nervoasă este o boală ce afectează în general tinerele femei, deşi poate afecta de asemenea şi femei sau bărbaţi mai în vârstă. Cele mai importante schimbări ţin de scăderea în greutate şi de modificări comportamentale. Scăderea în greutate este una progresivă şi de obicei începe cu o dietă normală pentru scăderea greutăţii. Dacă dieta continuă timp de câteva luni atunci este un motiv de îngrijorare pentru că scăderea în greutate devine extremă. Schimbările comportamentale care au loc ţin de creşterea seriozităţii şi introversiei, de orientarea mai mică spre distracţii şi petreceri, de obicei se vor reduce contactele cu prietenii şi anorexicul işi pierde interesul în majoritatea lucrurilor de la mâncare până la munca academică. Bolnavul poate să aibă de asemenea comportamente obsesive mai ales în bucătărie unde devine obsedat de curăţenie, ordine şi de timpul exact al meselor. Uneori găteşte pentru familie şi îi încurajează să mănânce mult. S-a recunoscut de mult faptul că anorexia nevoasă este generată de dorinţa iniţiala de a slăbi; se sugerează că dorinta de a slăbi reflectă nevoia unei experienţe comune cu persoane aparţinând aceleiaşi generaţii, precum şi nevoia unui autocontrol într-o societate din ce în ce mai puţin structurată.