1


Definiţie:

Clinic, schizofrenia este o psihoză cronică, caracterizată printr-un cumul de simptome : intelectuale — stare delirant-halucinatoare nesistematizată cu tendinţă de organizare autistă-, afective şi comportamentale, înlăuntrul cărora se regăsesc elemente ale unei tulburări fundamentale, disociaţia intrapsihică sau discordanţa : ambivalenţă, bizarerie, impenetrabilitate, detaşare, cu transformare globală a personalităţii şi tendinţă de evoluţie spre un deficit demenţial în unele cazuri, urmare a unei dismetabolii de neuromediatori.


Istoric

    Descrisă î.e.n. în cărţi de înţelepciune indiană, în cărţile medicale hipocratice, unde era nediferenţiată de manie şi de melancolie, revine secolului al XIX-lea şi începutului celui de-al XX-lea descrierea feno¬menologică şi autonomizarea nosologică. Morel (1860) utilizează termenii demenţă precoce în descrierea unui caz de demenţă la un tânăr, Kahlbaum (1863) şi elevul său, Hecker (1871), pe acela de hebefrenie şi catatonie (1874), desemnând o demenţă particulară puberală, însoţită de tulburări de motricitate. Kraepelin (1896) descrie cazuri similare sub denumirea de demenţia praecox, pe care E. Bleuler (1911) o denumeşte schizofrenie, pentru a-i indica principala caracteristică : disocierea diverselor funcţii psihice. Această grupă de bolnavi a fost etichetată, după aceea, ca discor¬danţă psihică de Chaslin sau ataxie intrapsihică de Stransky. Interpreţi ai psihanalizei consideră schizofrenia drept o nevroză narcisiacă, un refuz al realităţii, o retragere autistică incomunicabilă.




Epidemiologie

   Schizofrenia este o boală a vârstei tinere(15-30 ani) interesând deopotrivă ambele sexe. Debutul este mai precoce la bărbaţi decât la femei. La bărbaţi s-a constatat prezenţa formelor mai grave de schizofrenie.
    Factorii de risc pentru schizofrenie sunt consideraţi a fi următorii:
-    încărcătura genetică;
-    personalitatea schizoidă sau schizotipală;
-    absenţa familiei;
-    statutul socio-economic scăzut;
-    data naşterii (numeroase studii privind datele de naştere ale schizofrenilor au demonstrat că aceştia se nasc mai frecvent iarna şi primavara; explicaţiile posibile ale acestui fenomen au fost creşterea frecvenţei infecţiilor virale, dieta saracă în proteine, complicaţiile la naştere);
   -evenimente psihotraumatizante.

Aspecte etiologice

Teoriile moderne subliniază vulnerabilitatea individului pentru schizofrenie, sub două aspecte:
-    vulnerabilitatea genetică;
-    vulnerabilitatea dobândită.
Vulnerabilitatea genetică este susţinută de studiile pe gemeni şi studiile de adopţiune care au demonstrat:
-    concordanţa mare la gemenii monozigoţi (50%) faţă de dizigoţi (14%);
-    concordanţa mai mare pentru simptomele negative decât pentru cele pozitive.
Studiile de adopţiune realizate pe copiii proveniţi din mame schizofrenice, adoptaţi imediat dupa naştere, au arătat o incidenţă mai mare a schizofreniei în acest grup decât în grupul celor proveniţi din mame normale.

          Farmer a demonstrat interacţiunea dintre vulnerabilitatea genetică şi cea de mediu, în sensul în care adoptaţii cu risc genetic crescut (mame schizofrene) sunt protejaţi în raport cu apariţia bolii atunci când sunt crescuţi într-un mediu familial echilibrat şi prezintă tulburări psihice mai frecvente când sunt crescuţi în familii disfuncţionale. Cu alte cuvinte, schizofrenia apare dacă asupra unei persoane vulnerabile genetic pentru schizofrenie acţionează factori de mediu defavorizanţi, care pot fi reprezentaţi atât de stresuri interne (diverse afecţiuni somatice), cât şi de stresuri externe (diverse psihotraume).
        Tulburările de atenţie, cum sunt incapacitatea de a activa şi focaliza atenţia şi incapacitatea de a diferenţia esenţialul de neesenţial, care sunt fundamentale pentru gândirea logică, precum şi incapacitatea de procesare a informaţiei şi deteriorarea organizării perceptuale a informaţiei vizuale care pot fi evidenţiate înainte de debutul bolii, sunt considerate markeri pentru vulnerabilitatea genetică dar şi expresia directă a bolii.
         Atât Kraepelin, cât şi Bleuler au considerat schizofrenia ca fiind boală organică cerebrală, dar nu au putut aduce dovezi în acest sens. Din acest motiv, mult timp schizofrenia a fost considerată o psihoză funcţională. După descoperirea neurolepticelor în anii '50, s-au dezvoltat ipoteze privind originea monoaminică (dopaminergică) a schizofreniei. Dezvoltarea tehnicilor de imagistică cerebrală şi apariţia antipsihoticelor atipice au adus noi dovezi privind originea biologică a schizofreniei, îndreptând cercetările către anumite disfuncţii neuroanatomice şi neurobiochimice, dar dificultatea investigării funcţiilor cerebrale, chiar în condiţiile tehnicii moderne (imagistica cerebrală, genetica moleculară, neurofiziologie), este responsabilă de lipsa unui răspuns cert la întrebările privind etiologia schizofreniei.
 
   CLINICA SCHIZOFRENIEI

        Debutul este polimorf şi nespecific cu simptomatologie discordantă foarte discretă. Oricum, debutul este important din punct de vedere tera¬peutic, tratamentul precoce şi susţinut fiind eficace şi de bun augur din punct de vedere pronostic.

        Debutul insidios şi progresiv se întâlneşte in 1/3 din cazuri şi îmbracă forma clinică a diferitelor simptome clinice nespecifice  caracteriale şi nevrotice. Scăderea  progresivă a activităţi intelectuale se manifestă prin stări de oboseală,sărăcire a ideaţiei si încetinire a activităţii intelectuale, ce poate ajunge la imposibilitatea  de a efectua un  efort susţinut. Spre exemplu, un elev sau un student acuză oboseală după un examen sau refuză a se mai prezenta la un alt examen. Bizareria intelectuală se caracterizează printr-un interes particular pentru o problemă filosofică fără legătură cu practica. Se adaugă un mutism relativ şi un comportament de izo¬lare, indiferenţă afectivă, bizarerii comportamentale, ambivalenţă faţă de mediul familial, perplexitate, apatie, neglijenţă corporală, vestimentară şi verbală. Tulburările de afectivitate şi de caracter sunt exprimate printr-un dezinteres şi o indiferenţă faţă de mediu, inversiune afectivă, cu manifestări paradoxale, sentimente inadaptate, pasiune pentru persoane sau obiecte ce nu. prezintă nici un interes, fanatism,capriciozităţi pasagere,lipsa de respect a convenienţelor sociale, comportament sexual nedisimulat, Manifestările nevrotice pot fi de coloratură isterică, obsesivă, fobică şi ipohondriacă, Preocupările obsesive constau, în idei prevalente, convingeri bizare şi imperative ce se impun spiritului şi corpului, de natură sexuală, însoţite de ritualuri obsesive complicate şi se  conduite exprimate  ca o detaşare, printr-un zâmbet dis¬cordant. Fobiile au un caracter particular, fiind vorba de dismorfii, interesând propriul  corp, creând o stare de anxietate majoră (nasul este defor¬mat dinţii, bărbia sunt modificate, părul este implantat ciudat etc).Manifestările ipohondriace  dau senzaţie de dominare şi de straniu corporal, iluzii de posedare demonică,
    
1     Debutul brutal prin episoade acute se poate instala prin bufee delirant-halucinatoare acute, prin stări melancolice sau maniacale atipice, confuzii mintale,impulsiuni ale adolescenţilor.
          Bufeele delirant-halucinatoare constituie experienţa primară a schizofreniei şi poate fi starea premorbidă de debut a acesteia.
           Stările melancolice sau maniacale atipice pot constitui debutul unei schizofrenii.
            Simptomatologia melancolică este atipică şi suspectă de schizofrenie debutantă în absenţa unei etiologii care să susţină melancolia şi prin unele simptome cu tablou clinic variat, stări de impulsiune şi mânie, ca apărare contra, anxietăţii, sentimente de depersonalizare, stereotipii, halucinaţii, idei de persecuţie, tentative de automutilare, suicid. Evoluţia este hotarâtoare.Simtomatologia maniacală este atipică şi suspectă de  o schiyofrenie debutantă atunci când agitaţia este însoţită de catatonie (mu¬tism, impulsiune, sterotipii) când nu există antecedente personale sau familiale de psihoză periodică, cînd domină incoerenţa de idei, negativis¬mul şi agresivitatea, iar starea timică variază repede de Ia euforie la de¬presie, aşa-zisele stări mixte.
            Confuzia mentală din melancoliile şi maniile atipice este rară în bufeele delirante ale schizofreniei.
            Crizele adolescenţilor:comportamente aberante (crize de plîns şi rîs, excentricităţi vestimentare ,sexuale,claustraţie) sau impulsiuni sub formă de fugi (bruşte,repetate), pe o perioadă îndelungată şi automutilări.
            În toate aceste forme de debut, diagnosticul de schizofrenie nu va fi pus înainte de examinări la 15—30—60 zile. Se va lua în seamă absenţa contactului cu subiectul în timpul discuţiei, ca şi când cineva vorbeşte fără a fi auzit, sau se produce o ruptură a ritmului comunicării, expresie a discordanţei sub formă de baraj (fraza se opreşte la jumătatea ei) sau sub formă de fading, discordanţă mimică (manierism, zîmbet inadaptat, rîs paradoxal), automatism mintal şi tulburări ale conduitei. Aşadar, diag¬nosticul de schizofrenie în faza de debut se bazează pe discuţia psihiatrică, ce evidenţiază sindromul de disociaţie, rezultat al ambivalenţei, al deta¬şării de real, al ermetismului şi al bizareriei în domeniul intelectual, afec¬tiv şi comportamental (catatonie) şi relevă ideile paranoide (influenţă, straniu, depersonalizare) şi organizare pe un mod autist : delir abstract şi simbolic, formă a gândirii magice ; pe studiul anamnestic privind datele etiopatogenice şi pe examenul psihologic : teste de performanţă ce oferă date orientative (ex. : la testul Wechsler-Bellvue apar rezultate ridicate la probele verbale faţă de cele de performanţă, la testele de personalitate, ca de ex. la MMPI, se evidenţiază o scară schizofrenică, din seria psihotică si paranoidă, ca şi la testele proiective, ca de ex. la Rorschach, ce are o valoare orientativă prin denumirea culorilor, răspunsuri simbolice cu conţinut abstract, banalităţi formulate original si raţionalism morbid.
         Diagnosticul diferenţial se face la debut, cu : accesul maniacal, cu accesul melancolic, cu bufeul delirant şi cu stările nevrotice.
          Simptomatologia în perioada de stare. Simptomatologia fundamentală este dezagregarea sau lipsa de coeziune a vieţii psihice. Analiza structurală arată tulburări negative ,acea destructurare a conştiinţei şi persoanei  (numită şi discordanţă, sindrom de disociaţie, ataxie intrapsihică )şi trăsături pozitive, acea producţie delirantă ce umple vidul creat, delir autistic sau autism. Elementele comune ale celor două tendinţe divergente ale vieţii psihice a schizofrenului sunt : ambivalenţa, bizareria, impenetrabilitatea şi detaşarea. Aceste elemente ale disociaţiei intrapsihice şi trăsăturile lor caracteristice se află la nivelul diferitelor sectoare ale vieţii psihice : in¬telectual, afectiv şi comportamental.
            Ambivalenţa constă în existenţa simultană sau succesivă la un individ a două atitudini sau a două sentimente contradictorii : dorinţă şi teamă, dragoste şi ură, afirmaţie şi negaţie. Cei doi termeni sunt trăiţi separat, juxtapuşi sau într-un amestec indisolubil, realizând o atitudine sincretică.
           Bizareria dă o notă enigmatică schizofrenului, prin impresia de straniu, realizată de distorsiunea vieţii psihice, ducând la atitudini ciudate, fan¬tastice, baroce, ilogice, paradoxale.
Impenetrabilitatea constă în imposibilitatea de a descifra relaţia dintre schizofren şi altcineva, realizând o atmosferă enigmatică, ermetică în vorbire şi în comportament.
            Detaşarea exprimă pierderea contactului vital cu realitatea, retrage¬rea bolnavului din lume şi retractarea în sine însuşi, o introversiune, o invadare a subiectului şi o abandonare a  lumii imaginare.
            Disociaţia sau discordanţa intrapsihică la nivel intelectual se carac¬terizează printr-o dezordine a fenomenelor psihice, manifestată prin tul¬burări ale asociaţiei de idei, care se fac întâmplător, prin asonanţe, prin fuzionare, fără sens, absurd, cu inovaţii neobişnuite, ceea ce duce ia inco¬erenţă ideativă, la absenţa unui sens logic.
           Tulburările cursului gândirii au la bază tulburări ale atenţiei şi ale memoriei şi se manifestă prin încetinire şi prin perseverare, gândire hao¬tică, precipitată, discontinuă, cu pierderea coeziunii, a armoniei şi a efi¬cienţei, realizând o adevărată ataxie intrapsihică. Frecvent, se întâlneşte barajul, debitul oprindu-se brusc fără ca bolnavul să pară a sesiza. După această eclipsă a gândirii, conversaţia este reluată pe aceiaşi temă sau pe alta. Gândirea este ştearsă, ceţoasă, neconturată, risipindu-se înainte de a se finaliza, (fading mental).
           Tulburările logicii sunt evidente în gândirea şi în vorbirea schizofre-nului,ne aflăm în faţa unei gândirii prelogice, magice, dorinţa dirijând totul, cu abstracţiuni adesea incomprehensibile. Gândirea schizofrenului este regresivă, fiind dominată de exigenţele afective, prin nevoia de a modifica realitatea, fiind în afara legilor obiective ale logicii. Este o gân¬dire arhaică, adică magică, dominată de animismul primitivului, fiind im-permeabilă la experienţe, aderând la valori metaforice, la arhetipuri sim¬bolice. Este o gândire derealizată, paralogică, simbolică şi sincretică. Poate folosi un aparat ştiinţific sau filosofic fals spre a construi o teză absurdă sau un proiect fără însemnătate.
        Tulburările limbajului care sunt expresia gândirii destrămate a
schizofrenului, oferă posibilitatea de a sesiza procedeele discordanţei. Conversaţia poate apare imposibilă, ca in mutism, semimutism, mutism întrerupt de impulsiuni verbale injurioase şi obscene, de răspunsuri alături, absurde sau poate apare ca un monolog bizar plin de distractibilităţi, inadecvat la situaţie, fie rapid, fie lent, cu conţinut abstract. Fonetica este tulburată (apar modificări de intonaţie, de ritm şi de articulare), poate fi dezintegrată ca şi structura cuvintelor (substituiri, inversiuni, dublări, mutilări ale cuvintelor). Semantica este alterată : creează metafore, neologisme, schimbă sensul cuvintelor, utilizează cuvinte uzuale în alt sens, ceea ce duce la schimbări ale funcţiei limbajului, la salată de cuvinte, la incoerenţă sin¬tactică, la un limbaj ermetic, propriu, la schizofazie ce este o dezagregare a limbajului, un galimatias.
          Limbajul scris, desenul, produsele grafice ale schizofrenului merg pe aceeaşi direcţie cu limbajul vorbit. Scrisul este ornamental, bizar, cu imagini simbolice, abstracte, limbajul fiind un simbol personal, o plon¬jare a schizofirenului în subiectivismul total.
           Discordanţa în domeniul afectiv. Kraepelin a numit tulburările afecti¬vităţii schizofrenului, demenţă afectivă. Schizofrenul elimină afectivitatea din viaţa sa, trăind o reală discordanţă afectivă sub formă de răceală,indiferenţă,insensibilitate,alături de discordanţa intelectuală.