1
Entorsa de genunchi


Entorsele sunt traumatisme articulare acute produse prin exagerarea unei mişcări fiziologice peste limitele ei, sau prin executarea unei mişcări nefiziologice în articulaţia respectivă.
Raporturile anatomice dintre suprafeţele articulare pot fi pentru moment modificate, dar ele revin spontan, imediat după traumatism la poziţia normală (anatomică). Într-o entorsă sunt posibile următoarele leziuni:
a)    Leziuni ale elementelor articulare: ligamente, capsula articulară, membrană sinovială, suprafeţe articulare, etc.
b)    Leziuni ale ţesuturilor moi periarticulare: tegumente, ţesut celular subcutanat, muşchi, nervi, vase de sânge şi limfatice.
Entorsa apare rareori la copii care, având ligamentele suple, suportă usor întinderi ale acestora.
La sportivi, fracvenţa entorselor este invers proporţională cu gradul de antrenament, care realizează o bună elasticitate capsulo-ligamentară.
Mecanismul suprasolicitării capsulo-ligamentare este indirect (hiperextensie sau torsiune) şi prima formaţiune care cedează este ligamentul, apoi, dacă acţiunea continuă, capsula.
Leziunile merg de la elongaţii ( mici rupturi fasciculare, interligamentare), până la rupturi (totale sau parţiale) şi dezinseţii.
Triada simptomatică - durere, tumefiere, impotenţă funcţională se instalează după accident la un interval variabil ca durată. Simptomatologia clinică şi examenul radiologie ajută încadrarea unei entorse în unul din cele trei grade de gravitate:
1.    Entorse de gradul I (uşoare)- leziunile ligamentare sunt minore, se văd numai la microscop. Articulaţia îşi păstrează stabilitatea şi apare normală la examenul radiologic.
2.    Entorsele de gradul II (medii)- leziunea caracteristică este ruperea parţială (incompletă) a ligamentelor. Articulaţia are o stabilitate micşorată şi examenul radiologic efectuat în poziţie forţată a articulaţiei pune în evidenţă lărgirea spaţiului articular.
3.    Entorsele de gradul III (grave)- ligamentele sunt complet rupte sau smulse din punctele lor de inserţie de pe os, articulaţia devine instabilă şi examenul radiologic efectuat în poziţia în care se găseşte articulaţia, evidenţiază lărgirea spaţiului articular şi posibile fragmente osoase smulse odată cu ligamentele.
Diagnosticul se pune pe baza datelor de:
1.Anamneză: care stabileste condiţiile si modul de solicitare a articulaţiei, intensitatea traumatismului si semnele subiective.
2.    Examenul clinic- se face prin comparaţie cu articulaţia omoloagă, descriindu-se semnele subiective şi obiective locale.
3.    Examenul radiologic- se face obligatoriu în cazul entorselor pentru a depista fragmentele osoase posibil smulse, fisurile şi fracturile.
Semnele clinice ale entorsei:
1.    Durerea spontană este foarte vie, imediat după traumatism şi este localizată la nivelul articulaţiei lezate, iradiind proximal şi distal de articulaţie.
2.    Durerea provocată de examinator în scop diagnostic prin palparea articulaţiei, permite localizarea leziunilor ligamentare, eventual depistarea unor fragmente osoase.
3.    Impotenţa funcţională- reprezintă incapacitatea de a efectua mişcări voluntare în articulaţia lezată. Ea apare imediat după accident. În entorsele de gradul I dispare repede rămânând doar o jenă funcţională, iar în entorsele de gradul III impotenţa funcţională este totală de la început, persistând vreme îndelungată.
Mişcările pasive, efectuate de examinator în scop diagnostic sunt posibile dar evidenţiază o laxitate articulară anormală (deplasarea capetelor osoase păstrează poziţia anatomică).
4.    Tumefierea articulaţiei este datorată tulburărilor circulatorii de la nivelul
articulaţiei, manifestându-se prin:
a)    Edem - acumulare de lichid, în ţesut celular subcutanat, cu infiltraţia
hidrică a pielii.
b)    Acumulare de lichid intraarticular, ce poate fi hidrartroză
(hipersecreţie de lichid sinovial) sau hemartoză (acumulare de sânge provenit
de la vasele rupte de la nivelul capsulei articulare).
Când lichidul se acumulează rapid intraarticular, presupunem că este sânge, iar când lichidul se acumulează în timp intraarticular, presupunem că este lichid sinovial (deoarece lichidul sinovial se secretă treptat).
In cazul edemului, pielea este lucioasă şi transparentă cu ştergerea cutelor obişnuite şi pierderea elasticităţii. Prin apăsarea ei pe un plan osos profund, apare o depresiune locală, numita godeu. In entorsele uşoare, articulaţia păstrează aspectul normal iar în cele medii şi grave sunt şterse contururile osoase, iar articulaţia se prezintă mărită de volum.
5. Culoare tegumentelor- imediat după traumatism articulatia prezintă o culoare normală a tegumentelor, sau o uşoară hiperemie datorată impactului direct cu agentul cauzal. La 24-48 de ore după accident apar echimozele (vânatăile) localizate periarticular şi distal de articulaţie, reprezentând manifestarea clinică a vaselor de sânge rupte extracapsular. Apariţia echimozei este un semn obligatoriu pentru indicaţia de a efectua un examen radiologic al  articulaţiei pentru a exclude o fractură.
6. Temperatura locală a tegumentelor de la nivelul articulaţiei este crescută  datorită vasodilataţiei produse direct de agentul cauzal sau reflex datorită durerii.

Entorsa genunchiului

Se întâlneşte destul de des, ocupând locul al doilea după cea a gleznei. Entorsa genunchiului se observă în special la sexul masculin care este mai expus agresiunilor traumatice. Cu toate acestea şi femeile fac deseori entorse datorită unor cauze predispozante, între care: o laxitate ligamentară crescută, un genu valgum fiziologic ceva mai accentuat, hipotrofia musculară şi mersul cu încălţăminte având tocuri înalte.
Elementele de stabilizare pasivă a genunchiului sunt alcătuite dintr-un pivot central reprezentat de ligamentele încrucişate şi din două frâuri capsulo-ligamentare laterale:
    pivotul central constituie axul mişcărilor de rotaţie şi contribuie la menţinerea suprafeţelor articulare femuro-tibiale în uşoară compresiune;
    ligamentele colaterale (intern şi extern) controlează stabilitatea în valg sau var, iar capsula împreună cu toate ligamentele, stabilitatea rotatorie.
Entorsele genunchiului pot prezenta leziuni ale ligamentelor laterale (intern şi extern) şi leziuni ale ligamentelor incrucişate (anteroextern şi posterointern).
Leziunile ligamentelor laterale sunt cele mai frecvente în entorsele genunchiului şi anume este lezat ligamentul lateral intern. Lezarea lui se produce in abducţie a genunchiului.
1.    Leziunile ligamentului lateral intern se manifestă prin durere pe faţa internă a genunchiului care se accentuează în flexia de peste 45° şi tumefacţie a articulaţiei. Abducţia pasivă forţată a gambei provoacă durere violentă. Punctele dureroase la palpare sunt pe faţa cutanată a condilului femural intern si pe faţa internă a extremităţii proximale a tibiei. Dacă ligamentul este rupt complet, abducţia pasivă a gambei cu genunchiul în extensie permite o mişcare anormală în acest sens. Genunchiul este instabil la sprijin.
2.    Leziunile ligamentului lateral extern se manifestă prin durere pe faţa externă a genunchiului, punctele dureroase la palpare fiind la nivelul inserţiei ligamentului. Mişcările pasive forţate de adducţie a gambei provoacă dureri violente.
Ligamentele încrucişate prin rupere împiedică mersul normal, dând mişcarea de sertar (semnul sertarului al lui Rocher).
Cînd este rupt, ligamentul încrucişat anterior permite alu¬necarea gambei înainte iar cel posterior, alunecarea gambei înapoi.

Prim ajutor medical în cazul entorsei

Constă în repaos articular, prin imobilizarea provizorie în poziţie antalgică a segmentului de membru respectiv (semiflexie luată spontan după accident)-imobilizarea  genunchiului se face prin aplicarea de benzi adezive,faşă elastică sau cu atela pneumatică; combaterea durerii cu antialgice şi infiltraţii de novocaină prin ultrasunete sau curent diadinamic; diminuarea hemoragiei prin aplicaţii locale reci, bandaj compresiv şi liniştirea (sedarea) accidentatului.
În cazul rupturilor ligamentare masajul este contraindicat căci poate grăbi fibrozarea sau cicatrizarea ligamentului rupt în poziţie întinsă, anulând rolul lui în articulaţie.
În entorsele de gradul I tratamentul constă în imobilizare provizorie 3-4 zile cu vindecarea în 7 zile. La 48 de ore după accident se aplică fizioterapie, masaj al musculaturii regionale şi exerciţii de tonificare a musculaturii care ajută funcţia ligamentelor. Exerciţiile vor fi făcute în aşa fel încât să nu pună sub tensiune ligamentele lezate. Se vor utiliza proceduri foarte simple de fizioterapie ca de exemplu: aplicarea de căldură uscată pe articulaţia respectivă (pungă de cauciuc cu apă caldă, săculeţ cu sare sau cu nisip încălzit).
Entorsele de gradul II necesită imobilizarea în aparat gipsat 2-4 săptămâni după care sunt indicate 2-3 săptămâni de fizioterapie, gimnastică medicală şi masaj. Prin imobilizare se urmăreşte cicatrizarea corectă a sistemului ligamentar. Fără această imobilizare, arti¬culaţia se vindecă dar rămâne slabă şi predispusă la recidivă.
Entorsele de gradul III necesită imobilizarea în aparat gipsat 1-3 luni şi/sau intervenţia chirurgicală după care urmează 1-2 luni de recuperare prin: fizioterapie, gimnastică medicală şi masaj.
Reeducarea funcţională trebuie să înceapă încă din perioada imobilizării, prin contracţii statice alternate cu relaxări ale musculaturii regionale şi exerciţii de întreţinere generală pentru segmentele sănătoase ale corpului, iar după începerea imobilizării trebuie aplicat tratamentul complex cu masaj, hidro şi fizioterapie, exerciţii de mobilizare articulară si de tonifiere a musculaturii regionale.

Leziunile de menisc
Meniscurile sunt formaţiuni cartilaginoase semilunare care se găsesc  între suprafeţele articulare ale femurului şi tibiei. Ele sunt uşor mobile, deplasâdu-se înainte la extensia genunchiului şi înapoi la flexie. Meniscurile se pot rupe atunci când se efectuează o mişcare necoordonată între mişcările condililor femurali si mişcările meniscului.
a)  Meniscul intern se rupe când piciorul este fixat pe sol încărcat cu greutatea corpului cu genunchiul în flexie şi se imprimă coapsei o mişcare bruscă de rotaţie internă şi de extensie. Meniscul este strivit între cele două extremităţi (femur şi tibie). b) Meniscul extern se rupe când în aceleaşi condiţii coapsa execută o mişcare de rotaţie externă bruscă şi de extensie. Leziunile meniscului intern sunt cele mai frecvente.
Leziunile de menisc se manifestă ciclic prin: semiflexie, durere şi tumefacţia articulaţiei. Blocajul genunchiului poate ceda la o mişcare la scurt timp sau la câteva zile după accident. La o nouă mişcare identică cu cea care a produs accidentul blocajul reapare.
Prim ajutor medical
Atunci când se instalează blocajul genunchiului se administrează antialgice, calmante şi decontracturante, încercând deblocarea genunchiului, prin mişcări de pendulare a gambei, însoţite de mişcări mici de rotaţie. După blocare se imobilizează articulaţia cu o atelă plasată posterior genunchiului, după care se transportă accidentatul la spital. Dacă nu s-a reuşit deblocarea, se imobilizează genunchiul în flexie şi se transportă accidentatul într-un serviciu medical, unde se face deblocarea cu ajutorul anesteziei locale şi imobilizarea corespunzătoare. Tratamentul leziunilor de menisc presupune imobilizarea în aparat gipsat 4-6 săptămâni şi după caz intervenţia chirurgicală.


1 Recuperarea după redorile postoperatorii ale genunchiului

Redoarea postoperatorie se instalează ca urmare a lipsei de mişcare şi constă din punct de vedere anatomo-patologic , în apariţia în articulaţie a unui ţesut de fibroză, care trebuie dizolvat progresiv, prin exerciţii active şi pasive.
Etapele de recuperare ale redorilor postoperatorii sunt:
Etapa I (24 de ore):
Decubit dorsal:
- imobilizare la pat, cu genunchiul aşezat la 900 pe atela Braun (gradul de flexie poate varia conform avizului chirurgului ortopedist).
Etapa a II-a (zilele 2-7):
Decubit dorsal:
- poziţii alternante de flexie de 900 cu extensie completă pe planul patului (in prima zi alternarea se face la şase ore, a doua zi la patru, iar a treia la două ore)
- Contractii izometrice ale cvadricepsului membrului inferior operat.
Etapa a III-a ( zilele 8-14):
Decubit dorsal:
-    Mişcări pasive de flexie si extensie, cu dispozitive cu greutăţi, alternând cu mişcări active (2-3 ore pe zi)
Durata şedinţei 15-20 de minute.
-    Contractii izometrice ale cvadricepsului membrului inferior operat (3x10)
-    Flexia activă a gambei pe coapsă (3x4)
-    Flexia activă a coapsei pe bazin, cu gamba în extensie (3x3)
-    Aceeaşi mişcare cu membrul inferior sănătos
-    Exerciţii de respiraţie însoţite de mişcări ale membrelor superioare.
Etapa a IV-a ( zilele 15-21):
-    Masajul coapsei (5 minute)
Durata şedinţei 15-20 de minute;
Decubit dorsal:
-    Contractii izometrice ale cvadricepsului membrului inferior operat (3x10)
-    Flexia activă a gambei pe coapsă (4x4)
-    Flexia activă a coapsei pe bazin, cu gamba în extensie (3x3)
-    Aceeaşi mişcare cu membrul inferior sănătos
-    Exerciţii de respiraţie însoţite de mişcări ale membrelor superioare
-    Flexia pasivă a gambei pe coapsă (5x2).
Stând:
-    Flexia şi extensia gambei pe coapsă (5x5).
Şezând :
-    Ridicare în stând (5x1).
Mers cu bastonul.

Etapa a V-a ( zilele 22-45):
Decubit dorsal:
-    Masajul coapsei (5 minute)
Durata şedinţei 35-40  de minute;
-    Exerciţii de respiraţie însoţite de mişcări ale membrelor superioare
-    Flexia şi extensia alternativă a gambelor pe coapsă (3x4)
-    “bicicleta” (3x5)
-    Flexia activă a coapsei pe bazin, cu gamba în extensie (3x3)
-    Aceeaşi mişcare cu uşoară rezistenţă manuală aplicată la nivelul gleznei (5x5)
-    Abducţii alternative ale membrelor inferioare (4x2)
-    Abducţii simultane cu uşoară rezistenţă manuală (3x2).
Decubit ventral:
-    Extensia membrului inferior operat
-    Extensia alternativă a membrelor inferioare, cu uşoară rezistenţă manuală (3x2)
-    Flexia şi extensia pasivă a gambei pe coapsă (4x4)
Şezând :
-    Extensia şi flexia alternativă a gambelor pe coapse (4x4)
-    Extensia şi flexia alternativă cu rezistenţă manuală (4x4)
-    Flexia şi extensia pasivă a gambei pe coapsă (3x8).
Etapa a VI-a ( zilele 46-60)
Decubit dorsal:
-    Masajul coapsei (5 minute)
-    Exerciţii de respiraţie însoţite de mişcări ale membrelor superioare
Durata şedinţei 40-45  de minute;
-    Flexia şi extensia alternativă a gambelor pe coapsă (3x4)
-    Flexia şi extensia alternativă  a coapsei pe bazin, cu gamba în extensie (4x3)
-    “bicicleta” (4x8)
-    Flexia şi extensia  gambei pe coapsă a membrului inferior operat cu ajutorul dispozitivului (6x5)
-    Flexia alternativă a coapselor pe bazin cu gamba în extensie cu rezistenţă manuală (3x3)
-    Abducţii alternative ale membrelor inferioare (4x3)
Decubit dorsal cu o minge medicinală ţinută între glezne:
-    Flexia simultană a coapselor pe bazin (5x1).
Decubit ventral:
-    Extensia şi flexia activă a gambelor pe coapse (3x3)
-    Flexia şi extensia pasivă a  gambei pe coapsă a membrului inferior operat (6x4)
-    Extensia alternativă a membrelor inferioare (3x3).
Şezând :
-    Extensia şi flexia activă alternativă a gambelor pe coapse (5x4)
-    Aceeaşi mişcare cu rezistenţă manuală (4x4)
Genuflexiuni ( cu faţa la scara fixă, apucat de şipcă) (6x3).
Mers normal fără baston.

Etapa a VII-a ( zilele  61-75)
Repetarea exerciţiilor din etapa precedentă, mărindu-se numărul de repetări.

Masajul in entorsa de genunchi
In caz de entorsă a genunchiului, exudatul care se acumulează in articulaţie împinge înafară peretele anterior al capsulei articulare şi, sfârşindu-se în partea de sus a articulaţiei, împinge rotula în sus.
După masajul prealabil al coapsei, pacientul îndoaie genunchiul. Prin neteziri şi fricţiuni concentrice, făcute cu eminenţele tenare pe marginile rotulei, se caută să se gonească lichidul din partea de sus a articulaţiei în ţesu¬turile vecine moi. Pentru a preveni revenirea lichidului, eminenţele degetelor aderă bine pe articulaţie. Succesiunea procedeului de fric¬ţiune este următoarea: degetele, aşezate de ambele părţi ale regiunii superioare articulaţiei, alunecă în jos pe părţile laterale ale rotulei, până la spaţiul articular; de aici alunecă mai departe până la spaţiul popliteu, apoi revin la rotulă şi coboară până la tuberozitatea ante¬rioară a tibiei. Când genunchiul este îndoit la maximum, degetul maseorului, începând de la rotula, pătrunde mai energic în spaţiul dintre femur şi tibie. Se trece apoi la spaţiul popliteu şi, prin mişcări de fricţiune făcute cu degetele, se pătrunde adânc sub tendoanele muşchilor flexori, în profunzimea articulaţiei. Piciorul celui masat se spri¬jină pe suport sau pe genunchiul maseurului.
În masajul oricărei articulaţii trebuie concentrată atenţia asupra masării tecilor tendoanelor şi a cutelor capsulei articulare, pentru a strivi părţile compacte ale extravazatelor şi exudatelor şi, eliminându-le, le îndreptăm pe traiectul căilor limfatice.