1 Universitatea “Dunarea de Jos” Galati
Facultatea De Educatie Fizica Si Sport






Fractura si recuperarea fracturii de humerus

- referat -


                        Studenti
anul III Kinetoterapie,


GALATI
2oo9





Fracturile sunt leziuni osoase traumatice caracterizate prin întreruperea continuităţii ţesutului osos, sub acţiunea directă sau la distanţă a unui agent vulnerant. Fractura osului împreună cu leziunile ţesuturilor învecinate realizează „focarul de fractură". Cauza fracturilor o reprezintă forţa traumatică care depăşeşte rezistenţa ţesutului osos şi care se exercită direct asupra osului sau la distanţă asupra scheletului.
Diagnosticul se pune pe baza datelor de anamneză (care indică modul de producere, agentul traumatizant, poziţia în care a fost găsit subiectul, semnele subiective), examenul clinic local si examenul radiologic (care evidenţiază discontinuitatea ţesutului osos).
Semne clinice locale sunt subiective si obiective. Cele subiective sunt:
- durerea spontană foarte puternică, şocantă, apare în timpul
traumatismului şi este însoţită de senzaţia auditivă avută de accidentat la ruperea osului. Sediul durerii este la locul de fractură.
- impotenţa funcţională este parţială în fracturile fara deplasare si completa in fracturile cu deplasare
- scaderea sensibilitatii tegumentare: anestezii, parestezii.
Semnele clinice obiective sunt probabile sau certe. Semne de probabilitate sunt:
- durerea provocată în scop diagnostic de examinator prin palpare sau prin mobilizări active şi pasive ale segmentului traumatizat, exacerband durerea.
- deformarea regiunii se produce datorita: deplasării fragmentelor osoase, constituirii unui hematom ori datorită edemului inflamator.
- culoarea tegumentelor este hiperemică imediat după accident, iar la 2-3
zile apar echimozele. Dacă există leziuni vasculare se instalează culoarea palidă sau cianotică a segmentului respectiv.
Diagnosticarea unui singur semn de certitudine este suficient pentru a pune diagnosticul de fractură. Acestea sunt:
- mobilitatea anormală în focarul de fractură poate fi spontană sau provocată şi lipseşte în fracturile incomplete sau în cele încălecate. Mobilizarea segmentului traumatizat se face cu grijă, având în vedere că o fractură incompletă se poate transforma într-una completă sau se pot leza vase şi nervi la mobilizarea sau o fractură închisă se poate transforma într-una deschisă.
- crepitaţia osoasă se aude la mobilizarea pasivă (sau se simte la palpare);
- netransmiterea mişcărilor spre celelalte segmente ale membrului.
- întreruperea continuităţii osoase se poate observa la oasele superficiale.
Semnul dispare odată cu formarea hematomului sau cu instalarea edemului, iar linia de fractura se poate observa doar pe radiografie.
Procesul de vindecare a unui focar de fractură este caracterizat prin apariţia de ţesut osos nou, care va reuni fragmentele osoase şi se va adapta din punct de vedere structural funcţiei osului respectiv. Acest ţesut nou poartă numele de calus. Apariţia şi dezvoltarea calusului este un proces lent, influenţat de starea generală a organismului şi de capacitatea lui biologică de reacţie. Tratamentul de specialitate constă în imobilizarea definitivă realizată in aparat gipsat, extensie continuă sau chirurgical.
Pe perioada imobilizării se aplică masaj, exerciţii de tonifiere prin contracţii statice, alternate cu relaxări ale musculaturii regionale şi exerciţii de întreţinere generală pentru segmentele sănătoase. După înlăturarea imobilizării se face reeducarea funcţională prin masaj, gimnastică terapeutică şi fizioterapie.
Reluarea efortului se face numai după avizul medicului specialist în urma examenului clinic şi radiologic. Efortul se reia gradat şi cu atenţie deosebită pentru segmentul care a fost accidentat.

FRACTURILE HUMERUSULUI

Humerusul este osul lung care formeaza scheletul bratului si prezinta o extremitate superioara, un corp si o extremitate inferioara.
Extremitatea proximala prezinta un cap, un gat anatomic, o tuberozitate mare, o tuberozitate mica si un gat chirurgical. Capul humeral, neted si rotunjit, reprezinta o treime dintr-o sfera si priveste in sus, inapoi si inauntru. Gatul anatomic este santul care margineste capul in afara. Tuberozitatea mare (trohiterul) se gaseste in afara gatului anatomic si prezinta trei fatete pentru insertia muschilor. Tuberozitatea mica (trohinul) se gaseste inaintea gatului anatomic  si ofera punct de insertie muschiului subscapular. Portiunea aflata imediat sub capul humeral si sub cele doua tuberozitati se numeste gat chirurgical si corespunde metafizei superioare a osului. Fracturile extremităţii proximale a humerusuiui pot interesa: capul numeral, colul chirurgical şi tuberozităţile. Fractura duce la deformarea umărului şi anume la lăţirea lui sau la apariţia unei depresiuni pe faţa externă a braţului sub umăr. Punctul dureros apare la 3-4 cm sub acromion. Prim ajutor medical in acest tip de fracturi se realizează prin imobilizarea membrului superior cu antebraţul in flexie cu ajutorul unei eşarfe legate de gât, calmarea durerilor, sedarea şi transportul de urgenţă la spital.
Diafiza humerusului este rectilinie si are o forma prismatic triunghiulara, orientata cu o fata inapoi si margine inainte. Corpul humerusului prezinta trei fete si trei margini. Fata posterioara este impartita in doua de un sant care se indreapta oblic in jos si in afara, numit sant de torsiune care gazduieste nervul radial, artera humerala profunda si venele sale. In cazul fracturii diafizei humerale, de cele mai multe ori linia de fractură se găseşte la nivelul şanţului de torsiune şi poate leza nervul radial ceea ce duce la imposibilitatea mişcării degetelor. Fragmentele osoase se deplaseaza astfel: cel superior este tras în abducţie iar cel inferior rămâne vertical. Se formează între ele o deformare unghiulară, o angulatie. Imobilizarea bratului se realizeaza cu doua atele, una pusa posterior şi a doua atela pe faţa externă a braţului), antebraţul se flectează şi se fixează de gât cu o eşarfă.
Extremitatea distala a humerusului este turtita antero-posterior, asemenea unei palete si prezinta suprafata articulara a humerusului pentru articulatia cotului. Fracturile extremităţii distale a humerusuiui pot fi: supracondiliene sau la nivelul condililor humerali. Se produc prin căderea pe mână sau pe cot. Importante sunt leziunile nervilor (median, radial sau cubital) care produc tulburări de sensibilitate şi motilitate ce apar imediat după accident sau leziuni ale arterei humerale care se însoţesc de instalarea unui hematom, dispariţia sau diminuarea pulsului radial, paloarea şi edemul membrului respectiv. In cazul acestui tip de fractura imobilizarea membrului superior se realizeaza cu cotul în flexie de 90° cu o atelă fixată pe partea posterioară a antebraţului, antebraţul fiind susţinut cu o eşarfa trecută după gât.
    In fracturile de humerus, partea afectata este alcatuita din:
-   humerus – os lung pereche ce se articulează proximal cu scapula şi distal cu oasele antebraţului.
-   muşchii braţului care se împart în două regiuni:
1.    regiunea anterioară care cuprinde bicepsul brahial, muşchi liberi care nu aderă de humerus, iar pe plan profund muşchii coracobrahiali, brahialul anterior şi lungul supinator;
2.    regiunea posterioară prezintă relieful muşchiului triceps brahial, cel mai puternic extensor format dintr-o lungă porţiune inserată sus pe omoplat şi doi muşchi vaşti unul intern şi altul extern insetaţi sus pe humerus. Toţi terminaţi în sus cu un tendon puternic inserat pe olecran.
Cu scop antalgic se aplică masajul profiund, cu presiuni şi vibraţii pe muşchii cefei şi ai spatelui şi (masaj vibrator al muşchilor supraspinos, subscapular şi pectoral.
Masajul recuperator se face după consolidarea fracturii şi este format din 4 timpi:
•    masajul regional (manevre de încălzire pe suprafaţă mai mare decât regiunea de tratat) timpul de lucru 3 – 4 minute;
•    masajul zonal (manevre pe regiunea de tratat) 3 – 4 minute;
•    masajul selectiv (se face mai mult pe fascicol, contracturi şi cicatrici musculare) 2 – 3 minute;
•    kinetoterapie (pasivă, activă şi activă cu rezistenţă) 10 minute.
Bolnavul este pozitionat în şezut pe un scaun rotund sau pe banchetă specială cu braţul superior descoperit iar maseurul pe partea laterală a bolnavului. Masajul braţului se poate face cu toate procedeele, se începe cu netezirea cu o mână netezind toată masa musculară a tricepsului, cu degetul mare alunecând prin şanţul bicipital. În timp ce cealaltă mâna a maseurului se fixează în uşoară flexie pe antebraţ. Astfel netezirea stimulează circulaţia şi funcţiile nervilor trofici.
Netezirea poate fi combinată cu vibraţia, Masajul se continuă cu fricţiuni pe şanţurile intramusculare şi pe V-ul deltoidian. Fricţiunile determină o accelerare a produşilor de regenerare şi cicatrizare prin activarea circulaţiei locale. Se continuă cu frământatul cu o mână si cu două mâini pe aceleaşi direcţii. Frământatul pe cale mecanică favorizează circulaţia profundă şi eliberarea produşilor toxici de metabolism, menţine troficitatea musculară şi dezvoltarea elasticităţii. Se poate aplica de asemenea tapotamentul care se execută cu partea cubitală a degetelor, cu palma sau cu dosul palmei. In cele din urma, manevere de cernut si rulat.
Ca postură se utilizează poziţia în abducţie progresivă a braţului, avand o pernă între cot şi trunchi. Această postură se foloseşte în perioada de repaus.
Mobilizarea precoce începe chiar din a 4-a zi de la pro¬ducerea fracturii, când durerile au mai cedat şi constă în miş¬cări lente, ţinînd cont de reacţiile bolnavului, mişcări în spe¬cial în direcţia abductiei. Pentru a nu antrena şi omoplatul în această mişcare, se va urmări din spatele bolnavului poziţia acestui os şi se va fixa cu un deget, în cazul ca are tendinţa de a se deplasa împreună cu braţul în mişcarea de abducţie.
Mobilizarea se face cu mişcări pasive repetate de mai multe ori pe zi, iar între şeidinţe braţul este fixat în eşarfă. Mişcările pasive şi eşarfa vor fi înlocuite treptat cu mişcări active comandate şi cu acţiuni cerute de activitatea cotidiană, care la rândul lor vor contribui la ree-ducare.
Cu cît bolnavul este mai în vîrstă, cu atît mai precoce va fi mobilizarea umărului, căci retracţiile capsulare sînt mai puternice şi mai greu de învins.
Balneo-fizioterapia are cel mai important rol în recuperarea fracturilor, după imobilizarea perfectă a focarului de fractură. Orice traumatism, prin sechelele funcţionale produse, pune probleme de recuperare, pe langa mijloacele ortopedice, contribuie de regulă metodele fizicale şi balneare de tratament. Efecte analgetice se obţin prin aplicaţii de căldură locală (parafină, cataplasme cu nămol, undele scurte, microundele, ultrasunet, masajul sedativ, la nevoie medicaţie antialgică).
Schema kinetologică contribuie substanţial la recuperare şi are următoarele obiective:
•    refacerea şi întreţinerea mişcărilor în articulaţiile învecinate fracturii;
•    refacerea tonicităţii şi troficităţii musculare;
•    refacerea stabilităţii mişcării controlate şi abilităţi.
Kinetoterapia debuteaza cu mişcări pasive care se încep după suprimarea imobilizării şi de obicei după reluarea mişcărilor active.
Mişcările active se execută după un program special în funcţie de particularităţile segmentului imobilizat. Aceasta se continuă cu mişcări cu rezistenţă de obicei după ce s-a obţinut un tonus muscular corespunzător prin mişcări active şi pasive. Ca mişcări active se recomandă balans înainte-înapoi, abducţie-adducţie şi circumducţie, bolnavul ţinînd braţul depăr¬tat de corp, prin înclinamea uşoară a trunchiului de partea braţului. Mai târziu mişcările active vor trece de linia umerilor, folosind sprijinul pe perete sau pe treptele unei scări fixe. Se recomandă ca aceste mişcări să se execute simultan şi cu celă¬lalt braţ, pentru a evita compensările din trunchi.
In fracturile de cap humeral se urmăreşte în¬treţinerea suprafeţelor de alunecare cu minimum de solicitare. Se vor efectua mobilizări active de tip pendular crescându-se progresiv amplitudinea şi tehnici de decoaptare pasivă articulară manuală sau mecanică. Exerciţiile Codman, exerciţii pendulare, ce mobilizează pasiv articulaţia gleno-humerală printr-o manevră simplă, posibil de efectuat şi la domiciliu. Se realizează o mobilizare de tip autopasiv, cu tracţiune în ax şi eliberarea capului humeral de chinga rotatorilor şi a ligamen¬tului acromiocoracoidian, obţinându-se o mişcare de flexie-extensie şi circumducţie.

1 Anterior programului kineto se foloseşte masajul şi electroterapia cu efect analgezic, miorelaxant şi trofic. Programul kineto trebuie să tonifice global centura scapulară şi să rearmonizeze segmentele lanţului cinematic al membrului superior.
In fracturile de col anatomic sau de tuberozitate, consolidarea se realizează în 3-4 săptămâni, dar trebuie să se identifice paralizia de nerv circumflex; în acest caz afectarea de tip posttraumatic este urmată şi dezvoltă deficit de deltoid şi mic rotund, în cazul recuperării se va ţine cont de zona de fractură (fractura se localizează în zona de inserţie musculară), şanţul bicipital poate fi afectat, pertur¬bând alunecarea tendonului de lungă porţiune a bicepsului (iniţial sau tardiv, prin organizare de aderenţe). Se vor utiliza atât tehnici pasive de mobilizare în primele 6 săptămâni, cât şi mobilizare activă sub controlul durerii, asociind solicitarea pro-gresivă pentru muşchii rotatori. Insuficienţa muş¬chilor stabilizatori, secundar posttraumatic, poate induce incongruenţa articulaţiei gleno-humerale. Pro¬gresiv, scăderea sau lipsa de alunecare în culisa bicipitală a tendonului biceps induce redoare arti¬culară, care trebuie combătută, chiar din stadiul pre¬coce prin mobilizări pasive şi active de tip flexie-abducţie a braţului.
In cazul fracturii de trohin, problema principală este de eliberare a tendonului lungii porţiuni a bicepsului şi tonifiere de subscapular, prin contracţii complete şi întindere.
Fractura de col chirurgical afectează stabilitatea şi libertatea mişcărilor umărului. Mai ales în cazul fracturilor cu deplasare programul de recuperare se instituie precoce evitând mişcările pasive, tracţiunile şi rotaţiile; concomitent solicitările nu se execută prin mişcări contra rezistenţă sau realizarea de prize, prin care humerusul se transforma intr-un brat de parghie. Se introduc exercitii active de asuplizare si intretinere a fortei musculare, cand se constata ca s-a realizat consolidarea. Pacientul poate acuza durere a partilor moi periarticular, dar poate dezvolta si algoneurodistrofie reflexa, pentru care se apeleaza la programele specifice de recuperare, urmandu-se controlul reactiei simpaticotone, ameliorarea durerii si a tulburarilor trofice locale.
    Din punct de vedere al recuperării funcţionale, frac¬turile extremităţii inferioare a humerusului se pot îm¬părţi în două mari categorii :
•    fracturi cominutive, în care ositeosintezele sunt de¬osebit de greu de efectuat şi în care se poate începe o recuperare precoce;
•    fracturi care pot fi stabil osteosintezate si în care recuperarea se va face după următorul program :

Etapa I (24—48 ore)
- Culcat pe spate, imobilizat la pat:
•    exerciţii libere de respiraţie, însoţite de miscari ale membrului superior nelezat.
Etapa a Il-a (zitele 3—20)
- Şezînd:
•    flexila şi extensia degetelor (închiderea şi des¬chiderea pumnului) (serii de 8—10 repetari)
Observaţie:forţa de  flexie reprezintă pană la 50% din capacitatea maximă
•    flexia şi extensia mâinilor pe antebraţe (2x5);
Observaţie: se lucrează  cu amplitudine redusă
•    circumducţii ale pumnului, cu degetele în flexie (3—4 ori în fiecare sens); Observaţie : durata şedinţei 15—20 min
•    aceeasi miscare cu degetele în extensie;
Observaţie: în prima săptămînă se lucrează de două ori pe zi
•    repetarea ultimelor doua exercitii;
Observaţie: în săptămînă a doua se lucrează de trei ori pe zi;
•    circumducţii ale umerilor în ambele sensuri (2X2);
Observaţie: primele 5 exerciţii se efecutează cu amplitudine maxima;
•    îndoiri laterale ale capului, cu uşoare arcuiri (2x5);
•    circumducţii ale  capului  în  ambele  sensuri (3X4);
•    proiecţia umerilor înapoi, cu uşoară extensie a capului (2X1);
•    adductia umerilor, cu usoară flexie a capului (2X4);
•    masajul spatelui, al toracelui (partea superioară) şi a membrului superior sănătos (8 min).


Etapa a III-a (zilele 21—30)
- Stînd:
•    anteducţie şi retroducţie alternativă a mem¬brelor superioare (2x5) ;
Observaţie: la începutul etapei,  primele  patru exerciţii se repetă de trei ori.
- Şezînd :
•    abducţia activă a membrului superior lezat cu asistenţă (3x3).
- Şezînd cu braţele lateral:
•    circumducţii (cu amplitudine redusă) a membre¬lor superioare în ambele sensuri (4x4);
Observaţie: se lucrează de trei ori pe zi; durata şedinţei: 30—35 min.
- Şezînd cu mîinile pe şolduri :
•    îndoiri laterale ale capului (3x4) ;
•    circumducţii ale capului  în ambele  sensuri (4X4).
- Stînd:
•    flexia  trunchiului cu anteducţia membrelor superioare, alternând cu extensia trunchiului, cu bratele pe langa corp, antebraţele în flexie de 90 °, cu depărtarea antebraţelor (3x4)

Etapa a IV-a (zilele 31—45) - se repetă exerciţiile din etapa precedentă la care se adaugă cele efectuate în poziţia:
- Şezînd:
•    abductia membrelor superioare, cu rezistenţă (2X3);
•    adductia membrelor superioare, cu rezistenţă (2X3) ;
•    anteductia membrelor superioare, cu rezistenţă (2X3);
•    retroductia membrelor superioare, cu rezistenţă (2X3);
•    flexia şi extensia antebraţelor (2x4) ;
•    pronaţia şi supinaţia antebraţelor (3X4) ;
•    flexia şi extensia antebraţelor,  alternate cu pronaţie şi supinaţie (3x4) ;
Observaţie: şedinţa se încheie cu masaj; se exe¬cută neteziri, uşor framantat al antebraţelor şi fricţiunea umărului şi a porţiuinii proximale a membrului superior lezat.


Etapa a V-a (zilele 46—60)
- Stînd :
•    anteductie şi retroducţie alternativă a mem¬brelor superioare (3X4) Observaţie : în primele 10 zile se ţin două şedinţe pe zi, iar în ultimele 5 zile, una ; durata şedinţei : 45—50 mim.
•    adducţia încrucişată şi abductia membrelor superioare, cu balans (3x4)
•    anteducţia şi retrodiucţia simultană a membre¬lor superioare  (3X4)
•    flexia şi extensia simultană a antebraţelor; flexia cu supinaţie, extensia cu pronaţie (3X4) ;
•    flexia şi extensia antebraţului; flexia şi pronaţie, extensie cu supinaţie (3x4).
- Culcat pe spate, cu un baston ţinut în maini:
•    flexia si extensia antebraţelor înainte si sus (3X4).
- Şezînd :
•    flexia antebraţului membrului superior lezat, cu rezistenţă (3X4) ;
•    extensia antebraţului membrului superior lezat, cu rezistentă (3x4) ;
•    pronaţia şi suspinaţia membrului superior lezat, cu rezistenţă (3x4).
- Stînd cu faţa la scara fixă, cu braţele înainte apucat sus :
•    semigenuflexiuni (3X4 cu menţinere 5—10 s)
Observaţie: după fiecare mişcare, membrele su¬perioare revin lingă corp.

Exercitiile kinetice urmaresc: viteza, cresterea amplitudinii in articulatiile respective afectate si tonifierea musculaturii. In fracturile mainilor exercitiile libere au la baza miscarile de prehensiune, stimulii senzoriali din palma in momentul miscarii au un rol important in recuperarea functionala a mainii. În linii generale, kinetoterapia trebuie să determine menţinerea activităţii generale şi regionale cât mai aproape de normal, dar respectând cu stricteţe repausul în focarul de fractură.








BIBLIOGRAFIE

1.    Antonescu, Dinu, „Patologia aparatului locomotor”, vol. I, Ed. Medicala, Bucuresti, 2006
2.    Dumitru, Dumitru, „Reeducarea functionala”, Ed. Sport-Turism, Bucuresti, 1981
3.    Musat, Carmina, „Igiena si prim ajutor medical in educatie fizica si sport”, Ed. Fundatiei Universitare „Dunarea de Jos”, Galati, 2002
4.    Dragan, Ioan, „Medicina sportiva”, Ed. Medicala, Bucuresti, 2002
5.    Baciu, Clement, „Programe de gimnastica medicala”, Ed. Stadion,
6.    Conf. Dr. Cretu, Antoaneta, „ABC-ul primului ajutor medical”, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1988
7.    Baciu, Clement, „Anatomie functionala si biomecanica aparatului locomotor”, ed. A III-a, Ed. Sport-Turism, Bucuresti, 1977