1
I. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA FICATULUI

I.1 ANATOMIA FICATULUI
       Ficatul este cel mai voluminos viscer. Este un organ glandular cu funcţii multiple şi importante în cadrul economiei generale a organismului; ficatul este un organ metabolic deosebit de important. El intervine in metabolismul
intermediar al glucidelor, proteinelor si lipidelor; detoxificǎ organismul,transformând unele substanţe toxice în compuşi nenocivi pe care îi eliminã. Ficatul nu primeşte numai sânge arterial, ca oricare organ. La el este dus prin vena porta şi sânge incãrcat cu principii nutritive din teritoriul organelor digestive abdominale. Aceste multiple activitǎţi  hepatice solicitã aproximativ 12% din consumul general de oxigen al organismului. Aproape o treime din debitul de întoarcere venoasǎ în atriul drept provine din venele hepatice.La ieşire din ficat, sângele din venele hepatice atinge 450C.Ficatul este un organ vital; distrugerea sau extirparea lui totalǎ determinã moartea.
GREUTATE ŞI DIMENSIUNE
Ficatul este un organ foarte vascularizat; este cel mai greu viscer.Cântãreşte în medie la omul viu 1200-1500g, este cu 500-700g, uneori cu 900g, mai greu din cauza sângelui pe care il conţine.  Dimensiunile lui medii la omul viu sunt urmatoarele: 28cm in sens transversal (lungimea); 8cm in sens vertical la nivelul lobului drept (grosimea) si 18 cm in sens antero-posterior (lãrgime).Dar volumul ficatului variazã foarte mult:cu vârsta,cu sexul, dupǎ cantitatea de sânge conţinut,cu perioadele digestiei, cu stãrile patologice.
CULOARE
Ficatul la omul viu e roşu-brun. Intensitatea culorii, variazã în raport cu cantitatea de sânge pe care o conţine, un ficat congestionat, plin cu o cantitate mai mare de sânge, are o culoare mai inchisã.    


CONSISTENŢĂ, ELASTICITATE, PLASTICITATE
Ficatul are o consistenţã mai mare decat celelalte organe glandulare. El este dur, percuţia lui dã matitate. Este friabil şi puţin elastic, motiv pentru care se rupe şi se zdrobeşte uşor.În practica medicalã, se întâlnesc frecvente rupturi ale organului de origine dramaticã. Ficatul are o mare plasticitate ,ceea ce ii permite sã se  muleze dupǎ organele învecinate.
SITUAŢIE
Ficatul este un organ asimetric .Cea mai mare parte a lui (aproximativ trei pãtrimi)se gǎseşte în jumãtatea dreaptã a abdomenului şi numai restul (o pãtrime) se gǎseşte în jumǎtatea stângã. El rãspunde deci hipocondrului drept, epigastrului si unei pãrţi din hipocondrul stâng.
ASPECT
Ficatul are un aspect lucios şi e foarte neted. Numai versantul posterior al feţei diafragmatice,care e lipsit de peritoneu,are un aspect aspru,rugos.  
LOJA HEPATICÃ. Ficatul este situat in etajul supramezocolic.
MIJLOACE DE FIXARE
El este menţinut la locul lui, cu toate organele abdominale în primul rând prin presa abdominalã. Deasemenea el este susţinut de suportul elastic al celorlalte organe abdominale.Cu toate mijloacele de fixare, ficatul nu e imobil. El se mişcã în timpul respiraţiei: coboarã în respiraţie şi urcã în inspiraţie. De aceea când se palpeazã ficatul se recomandã pacientului sã respire superficial.
CONFORMAŢIE EXTERIOARÃ SI RAPORTURI
Ficatului i se descriu doua feţe: una inferioarã, visceralã şi alta superioarã, diafragmaticã. Feţele sunt separate in partea anterioarã printr-o margine inferioarã,totdeauna bine exprimatã .În partea posterioarã, cele douã feţe se continuã una cu cealaltã, aşa cã limita separativã dintre ele apare foarte ştearsã. La exterior ficatul apare format din doi lobi, unul drept şi unul stâng. Separaţia lor e indicatã pe faţa diafragmaticã a organului prin inserţia ligamentului falciform. Acest ligament e situat in planul medio-sagital al corpului, aşa cã lobul drept e mult mai voluminos decât lobul stâng. Pe faţa viscerului linia de separare între cei doi lobi e datã de şanţul sagital stâng.
Faţa visceralã. Pe aceastã faţã se gaseşte o regiune deosebit de importantã-hilul ficatului. Faţa este planã şi priveşte în jos, înapoi şi spre stânga. Se continuã cu porţiunea posterioarã a feţei diafragmatice. Faţa diafragmaticã priveşte în sus şi înainte , de aceea o numesc faţa superioarã. Ea este acoperitã  pe cea mai mare întindere de peritoneu, cu excepţia porţiunii sale posterioare care aderã strâns la diafragmã. Aceastã faţã diafragmaticã este convexã, pãtrunde in torace şi se ascunde in cea mai mare parte sub cupola diafragmei; numai o micã parte se pune in contact cu peretele abdominal anterior. Faţa diafragmaticã este intinsã şi datoritã convexitãţii sale i se descriu patru porţiuni orientate în direcţii diferite, cu patru feţe diferite care se continuã intre ele fãrã limite evidente . Avem astfel trei porţiuni: superioarã , anterioarã si posterioarã. Primele trei porţiuni sunt acoperite de peritoneu şi se intind de la marginea inferioarã a ficatului pânã la foiţa superioarã a ligamentului coronar;ele formeazã împreunã partea liberã a feţei diafragmatice.
STRUCTURA FICATULUI
Ficatul este învelit de douã membrane, peritoneul si tunica fibroasã. Parechimul ficatului  este format din lame anastomozate între ele de celule hepatice, cuprinse intr-o vastã reţea de capilare sanguine; între lamele de celule hepatice se formeazǎ un sistem de canalicule biliare.
Învelişurile ficatului. Ficatul este invelit in cea mai mare parte de peritoneul visceral care îi formeazǎ tunica seroasã. Peritoneul acoperã faţa visceralã şi majoritatea feţei diafragmatice. Cele doua feţe (cea superioarã şi cea inferioarã) tind sã se apropie pe portiunea posterioarã a feţei diafragmatice formând ligamentul coronar. Peritoneul ficatului, trecând de pe fantã pe organele învecinate,dã naştere unor formaţiuni peritoneale: smentul mic, ligamentul falciform, ligamentul coronar, ligamentele triunghiulare. Între diafragmã şi organele din etajul supramezocolic-şi dintre ele în primul  rând ficatul- se formeazã douã depresiuni adânci ale peritoneului: recesurile subfrenetice,drept şi stâng, separate intre ele de ligamentul falciform . În aceste recesuri se pot forma abcesele subfrenice.
 VASE SI NERVI
Ficatul are o dublã circulaţie sanguinã:  nutritivã şi funcţionalã. Circulaţia nutritivã asigurã aportul de sânge hrãnitor, bogat in oxigen . Sângele este adus de artera hepaticã, ramurã a trunchiului celiac. Dupã ce a servit nutriţia oxigenului, sângele este condus prin venele hepatice în vena cavã inferioarã.
Circulaţia funcţionalã este asiguratã de vena portã. Aceastã venã aduce sângele încãrcat cu substanţele nutritive absorbite la nivelul organelor digestive abdominale şi de la splinã , substanţe pe care celulele hepatice le depoziteazã sau le prelucreazã. De la ficat, sângele portal este condus mai departe tot prin venele hepatice. Sistemul vascular al ficatului este format din doi pediculi. Pediculul aferent al circulaţiei de aport , este format de artera hepaticã şi de vena portã; acestora li se adaugã ductul hepatic, vasele limfatice şi nervii ficatului, alcãtuind toate împreunã pediculul hepatic.Pediculul eferent (superior) al circulaţiei de întoarcere este format de venele hepatice.
Artera hepaticã pleacã din trunchiul celiac şi dupã un traiect orizontal de-a lungul marginii superioare a corpului pancreasului se bifurcã în artera hepaticã proprie şi în artera gastroduodenalã . Artera hepaticã proprie urcã în pediculul hepatic , între foiţele omentului mic, si la 1-2cm dedesubtul şanţului transvers, se divide in cele doua ramuri terminale ale sale-dreaptã şi stângã.
Vena porta colecteazã şi transportã la ficat sângele venos de la organele digestive abdominale (stomac, intestin subţire şi gros, pancreas) şi de la splinã. Ea are particularitatea de a poseda la ambele extremitãţi câte o reţea capilarã: una la extremitatea perificã de origine, cealaltã la extremitatea perifericã centralã, terminatã in ficat.
Venele suprahepatice formeazaã pediculul eferent. Ele culeg sângele adus la ficat de vena portã şi artera hepaticã; nu insoţesc ramurile pediculului portal, ci trec între acestea, având o direcţie perpendicularã pe ele. Sângele drenat din lobuli prin venele centrale, trece in venele sublobulare, apoi în vene, din ce în ce mai mari, care în cele din urmã dau naştere la trei vene hepatice. Cele trei vene  se varsã in partea superioarã a porţiuni hepatice  a venei cave inferioare. Nervii provin din nervii vagi, din plexul celiac şi din nervul vag parasimpatic.
1.2 FIZIOLOGIA FICATULUI                                                
Ficatul este o glandã anexã a tubului digestiv care prin activitatea sa metabolicã reprezintã unul dintre cele mai complexe organe interne.
1.2.1. FUNCŢIILE FICATULUI
1. Eliminã pe cale biliarã pigmenþii biliari, colesterol, unele metale grele şi fosfataza alcalinã.                                         
2. Intervine in metabolismul proteinelor, glucidelor, lipidelor, vitaminelor şi                                      substanţelor minerale.                                                                                  
3. Are rol în termoreglare, sângele din venele hepatice având temperatura cea mai ridicatã în organism.                                                                                         
4. Are funcţie antitoxicã, capteazã particulele strãine în intestin în circulaţia prin celulele Kupffer; în hepatocite se produce conjugarea , oxidarea şi reducerea unor substanţe cu efect  nociv:
-formarea ureei din amoniac (funcþie ureoproteicã)  
-reducerea, conjugarea şi inactivarea unor hormoni
Funcţia antitoxică constă în faptul că ficatul dispune de activităţi prin care substanţele toxice de origine exogenă, ca şi acelea rezultate din metabolismele endogene sunt transformate în substanţe mai puţin toxice şi eliminate ca atare. Neutralizarea substanţelor toxice este realizată de ficat cu ajutorul proceselor de conjugare a acestor substanţe, cu sulful de exemplu (acţiunea de sulfoconjugare). Ficatul este un important depozit de vitamine A, B2, B12, D, K. El intervine în convertirea carotenilor în vitamină A, în transformarea vitaminei B1, în cocarboxilază, în conjugarea vitaminei B2 pentru formarea fermentului galben respirator, în procesul de sintetizare a protrombinei cu ajutorul
vitaminei K.
Sinteza fermenţilor necesari proceselor vitale este îndeplinită într-o foarte mare măsură de ficat. Fermenţii sunt complexe macromoleculare legate de grupări active, iar sinteza lor reprezintă o activitate laborioasă a hepatocitului şi necesită integritatea anatomică şi funcţională a ficatului. Ficatul mai intervine în menţinerea echilibrului acidobazic, ca depozit al apei şi posibilitatea de a echilibra perturbările circulatorii.
5. În perioada embrionarã are funcţie hematopoeticã.
6. La adult sintetizeazã factorii coagulatorii si fibrinolizei.
7. Contribuie la transferul sângelui din sistemul port in marea circulaþie şi la depozitarea sângelui (volumul stagnant).
8. Funcţia biligeneticã, de formare şi excreţie a bilei
1.2.2. BILA
-este produsul de secreţie a excreţiei hepatice.
-nu este un suc digestiv propriu-zis,pentru cã nu conþine enzime.
Singura enzimã biliarã care se excretã prin bilã este fosfataza alcalinã (N=2-4,5 unitãţi Bodansky sau 21-81 U.I./l la 37`C ) şi alte componente ca:
1.Sãruri biliare  care se formeazã pe seama colesterolului. Funcţia sãrurilor biliare: emulsionarea grãsimilor (fracţionarea lipidelor în picãturi fine); activeazã lipazele din intestin; favorizeazã absorbþia acizilor graşi.
2.Pigmenţi biliari care rezultã din descompunerea hemoglobinei la nivel hepatic. Se formeaza globina şi fierul care sunt reutilizate, iar porfirina se descompune in pigmenþi biliari. Din globinã se formeazã biliverdina (culoarea verde) care este redusã la bilirubinã (culoare galben-auriu).Bilirubina circulã în sânge sub forma neconjugatã, instabilã =bilirubinã indirectã sau neconjugatã. La nivelul ficatului aceasta este conjugatã cu acidul glucuronic şi formeazã bilirubina directã sau conjugatã.
Bilirubina-totalã  =3-10 mg/1  
               -directã  =1-3 mg/1
               -indirectã=2-7 mg
Pigmenţii biliari sunt reprezentaţi  de bilirubinã care ajung prin cãile biliare în intestin. La nivelul intestinului gros, bilirubina conjugatã este din nou deconjugatã şi se transformã în urobilinogen şi acesta în stercobilinogen , care în contact cu aerul se oxideazã şi formeazã stercobilina care dã culoarea brunã materiilor fecale.  Acumularea pigmenţilor biliari în ţesuturi dã culoarea galbenã a tegumentelor şi mucoaselor=icter.
Cauzele icterului:-obstrucţia cãilor biliare (icter obstructiv).
                            -degradarea intensã a hematiilor (icter hemolitic).
                            -distrugerea celulelor hepatice (hepatite).
                             -congenital, prin absenþa enzimei care intervine in conjugarea bilirubinei indirecte (glucuroil-tranferaza).
3.Colesterolul este o altã substanţã organicã care se gaseşte în bilã; el este menţinut în suspensie datoritã sãrurilor biliare. Când concentraţia sãrurilor biliare scade, colesterolul precipitã şi formeazã calculi biliari.  Colesterolul total plasmatic =130-180 mg/1.
Reglarea secreţiei biliare. Secreţia biliarã este stimulatã de substanţele care mãresc secreţia biliarã=coleretice:          
-sãruri biliare
-produşi de digestie proteicã, grãsimile şi uleiurile (mai puþin glucidele)                                                                                               
-secretina (eliberatã de glandele duodenale).
Evacuarea bilei. În afara perioadelor de digestie , musculatura veziculei biliare este relaxatã; uneori se observã contracţii ritmice slabe. Contracţiile puternice ale veziculei sunt provocate în primul rand, de ingerarea alimentelor (iar datoritã elaborãrii unui reflex condiţionat,şi de loþi excitanţii care însoţesc acest act); în al doilea rând , aceste contracţii sunt determinate de unii agenţi care stimuleazã musculatura veziculei biliare acţionând din partea intestinului.  Bila este secretatã continuu, eliminarea ei în intestin este ritmatã de perioadele digestive. În perioadele interdigestive, bila se acumuleazã în vezicula biliarã. Substanţele care produc evacuarea bilei=colagose:
-gãlbenuşul de ou
-grãsimea şi laptele, frişca, smântânǎ
-produsele de digestie a proteinelor, peptinele.Unele substanţe care intensificã foarte mult secreţia biliarã a ficatului , cum ar fi acidul clorhidric, bila, apa, provoacã relaxare pereţilor veziculei biliare.
Contracţiile ritmice ale veziculei biliare , o datã intrate sub influenţa excitanţior de la nivelul intestinului, dureazã un timp îndelungat (3-4 ore şi chiar mai multe), scãzând treptat. Odatã cu contracţiile ritmatice se observã o modificare a gradului de tensiune a veiculei, adicã modificarea tonusului ei; intensificarea contracţiilor este însoţitã de obicei de creşterea tonusului.
Nervos, evacuarea bilei este stimulatã de vag şi inhibatǎ de simpatic; se pare  cã existã şi influenţe umorale asupra musculaturii veziculei biliare. S-a descris un anumit hormon numit colecistikininã, care se elaboreazã în peretele intestinal în aceleaşi condiţii în care se formeazã şi secretina; acest hormon stimuleazã pe cale sanguinã motilitatea veziculei biliare.
Rolul bilei  intervine în: absorbţia grãsimilor, absorbţia vitaminelor, hiposolubile (A, D, K), eliminarea unor substanţe (colesterolul), are efecte laxative prin stimularea motilitãţii intestinale.

II. HEPATITA CRONICA DE ETIOLOGIE VIRALA

Prin hepatita cronicã se inţelege o leziune sistematizatã a ficatului, caracterizatã printr-o infiltrare predominant portalã, cu celule mononucleare, limfocite şi plasmocide şi prin dezvoltarea anormalã a ţesutului conjuctiv. 75% din cazuri prezintã în antecedente hepatita viralã, hepatita cronicǎ manifestându-se dupã cel puþin 6 luni de la debutul acesteia. 10% din hepatitele virale evolueazã cãtre cronicizare şi aproape 20%din ciroze succedã unei hepatite cronice. Meritul de a fi descris şi individualizat hepatita cronicã, revine hepatologului german Heinz Kalk.
Timp îndelungat hepatita cronicã ca entitate clinicã nu a fost admisã, fiind inclusã fie în hepatita viralã prelungitã, fie în cirozele hepatice incipiente. Dealtfel , delimitarea de ciroze este esenţial biopsicã.

II.1. CLASIFICAREA HEPATITELOR CRONICE
Dupǎ criterii etiologice hepatitele cronice se împart în:
•    Hepatitǎ cronicǎ cu virus B
•    Hepatitǎ cronicǎ cu virus C
•    Hepatitǎ cronicǎ cu virus D
•    Hepatita cronicǎ medicamentoasǎ
•    Hepatita autoimunǎ
•    Ciroza biliarǎ primitivǎ
•    Colangita sclerozantǎ primitivǎ
•    Hepatita criptogenicǎ
•    Deficitul de α1-antitripsinǎ
•    Boala Wilson


1 Conceptul etiologic virusal hepatic al hepatitei cronice nu este nou, însã multã vreme a fost subestimat. Episoadele acute icterice de hepatitã viroticã au fost legate de hepatita cronicã, creîndu-se chiar denumirea de hepatitã cronicã posthepaticã, postviroticã sau postnecroticã. Cu toate acestea , pânã în ultima vreme , lipsind metodele de detectare a virusurilor hepatice, demonstrarea relaţiei dintre infecţia virusal hepaticã şi boala cronicã de ficat a fost limitatã, fiind în principal bazatã pe câteva exemple  de  demonstrare biopsicã a evoluþiei din faza acutã în faza cronicã a bolii ca şi pe unele date epidemiologice pertinente .
Simptomatologie:
Hepatitele cronice debutează cu astenie crescândă, tulburări digestive şi, inconstant, subicter. În cazuri excepţionale hepatitele cronice se instalează fără semne clinice. Examenul clinic însă decelează hepatomegalia.
Alte forme de debut sunt: icter recidivant, semne de ciroză constituită.
În perioada de stare sunt prezente în diferite grade sindromul excretobiliar, de hepatocitoliză, hepatopriv, de activare mezenchimală şi uneori chiar de hipertensiune portală.
Cele mai importante simptome sunt:
•    icterul: simptom esenţial deşi există şi forme anicterice; rar este intens, evoluează în puseuri şi poate lua o aliură colestatică (majoritatea cazurilor evoluează fără icter);
•    hepatomegalia: uneori dureroasă la efort, este obişnuită (80%), fermitatea sa fiind condiţionată de accentuarea fibrozei;
•    splenomegalia: este mai puţin frecventă;
•    angioamele stelare: adesea precoce, apar în puseuri care coincid cu exacerbarea icterului;
•    febra: inconstantă şi moderată;
•    astenia: care contrastează cu starea generală, de obicei bine păstrată;
•    anorexia: pierderea în greutate sau invers;
•    tulburări dispeptice biliare, pancreatice, duodenale completează tabloul;
•    amenoreea: apare de regulă la femeia tânără, ameliorarea sa urmând evoluţia leziunilor hepatice, alteori apar semne de ciroză constituită, ascită, encefalopatie, hemoragii digestive.
În alte cazuri există manifestări sistemice extrahepatice: atingeri articulare (artralgii sau aspect de poliartrită reumatoidă), semne cutanate (urticarie, eriteme, acnee). Semnele prezentate nu sunt obligatorii, multe putând lipsi.   
Hepatita cronicǎ cu virus B - este cea mai mai rǎspânditǎ infecţie cronicǎ viralǎ existând peste 350 milioane de purtǎtori ai VHB. Se considerǎ cǎ mai mult de jumǎtate din populaţia globului a fost infectatǎ cu VHB la un moment dat ; potrivit statisticilor OMS infecţia cu VHB reprezentând a noua cauzǎ a mortalitǎţii pe glob.
Rezervorul natural al infecţiei cu VHB este individul infectat şi mai puţin important epidemiologic, unele primate şi insecte hematofage. Transmiterea VHB este foarte asemǎnǎtoare cu a virusului SIDA, dar riscul de infecţie VHBeste mult mai crescut ,astfel cǎ, la o expunere unicǎ, pericolul de contaminare este mult mai mare pentru VHB decât pentru HIV. Infecţia poate fi transmisǎ de la individul infectat prin intermediul sângelui sau al altor secreţii biologice ale acestuia (salivǎ, spermǎ, sânge menstrual).
Calea principalǎ de infectare este cea parenteralǎ, dar infecţia se poate transmite şi pe cale sexualǎ ,prin sǎrut, prin traiul în colectivitǎţi (sânge sau secreţii contaminate pot veni în contact cu mici leziuni cutanate sau mucoase) iar calea oralǎ de transmitere a infecţiei este posibilǎ dacǎ materialul infectat cu VHB ajunge în contact cu posibile soluţii de continuitate prezente la acest nivel.
Infectarea copiilor se face în douǎ moduri: de la mamǎ la fǎt în primele luni de viaţǎ (transmitere verticalǎ) si intre copii din colectivitǎţi în primii ani de viaţǎ (transmitere orizontalǎ).
Testele de diagnostic pentru hepatita B includ evaluarea markerilor serologici ai VHB:
•    Antigenul HBs –produs în exces în cursul procesului de replicare viralǎ
•    Antigenul HBe- parte a miezului viral, prezent în infecţia acutǎ şi cronicǎ
•    Anticorpul HBe- corespunde AgHBe Şi apare dupǎ faza de seroconversie a cǎrei semnificatie este de încetare a replicǎrii virale
•    Anticorpul HBc- este un anticorp îndreptat împotriva proteinei de miez a VHB; el poate fi IgM sau IgG.
•    Anticorpul HBs- este anticorpul faţǎ de antigenul de suprafaţǎ
•    Anticorpii antiHBx- ilustreazǎ replicarea viralǎ, fiind un marker de apreciere a severitǎţii bolii hepatice
•    ADN VHB- reprezintǎ markerul cel mai fidel al prezenţei virusului.
Tratamentul hepatitei cronice B se face profilactic şi curativ.
Pentru imunoprofilaxia hepatitei B se utilizeazǎ imunoglobuline specifice anti VHB deoarece imunoglobulinele standard nu conţin o cantitate suficientǎ de anti HBs. Perinatal se administreazǎ 0,5 ml în primele 12 ore de la naştere, concomitent cu începerea vaccinǎrii. În cazul contactului sexual infectant se recomandǎ administrarea a 0,6 ml/kg corp în primele 14 zile de la contact.
Tratamentul curativ se face cu :
Interferon care este o proteinǎ celularǎ cu proprietǎţi biologice importante care îl fac util în tratamentul hepatitei cronice:
•    Efect antiviral : induce proteine ce inhibǎ ARN-ul mesager viral şi limiteazǎ replicarea virusului
•    Creşte exprimarea HLA pe membrana hepatocitarǎ, favorizând recunoaşterea şi eliminarea celulor infectate.
•    Inhibǎ diferenţierea limfocitului B în celulǎ secretoare de imunoglobuline.
Indicaţia de administrare a interferonului se face la pacienţii cu boalǎ hepaticǎ compensatǎ , ce au prezenţi markerii replicǎrii virale şi nivelurile crescute ale aminotransferazelor.
Contraindicaţiile tratamentului sunt prezenţa unei boli hepatice severe sau a altor boli generale (diabet de compensat, insuficienţǎ renalǎ, boli cardiace avansate, boli psihice).
Dozele şi ritmul de administare : 5mU/zi sau 10 mU de trei ori pe sǎptǎmânǎ, durata tratamentului fiind de 4-6 luni cu control clinic şi de laborator.
Eficienţa tratamentului se manifestǎ în 30-40 % din cazurile tratate şi apare la 2-4 luni de la începerea terapiei. Recǎderile apar în circa 10 % din cazuri situaţie în care se poate relua tratamentul.
Efectele secundare sunt efecte precoce, tardive şi apariţia unor modificǎri imunologice.
•    Efectele precoce apar dupǎ 4-8 ore de la injecţie şi sunt: febrǎ, frison, mialgii, cefalee, anorexie. Pot fi evitate prin administare de paracetamol.
•    Efectele tardive sunt mialgiile, astenia, greaţa, diareea, dermita de contact,cǎderea pǎrului,scǎderea ponderalǎ, tulburǎri psihice.
•    Efecte imunologice constau în apariţia unor tulburǎri cu caracter autoimun: tiroiditǎ, boli intestinale, pemfigus, poliartritǎ reumatoidǎ.
Analogi de nucleotide sunt indicaţi datoritǎ efectului lor de inhibiţie directǎ a replicǎrii virale şi sunt : aciclovir, ganciclovir, ribavirin, adenosin-arabinosidǎ (din prima generaţie), lamivudin, famciclovir, fialuridin (din a doua generaţie).
Glucocorticoizii sunt recomandaţi în  situaţii particulare.

Hepatita cronicǎ cu virus C. Importanţa epidemiologicǎ a infecţiei cu VHC este enormǎ:
•    Peste 90% din hepatitele post-transfuzionale NANB sunt produse de VHC
•    Mai mult de 500 milioane de indivizi au fost infectaţi cu VHC panǎ în prezent
Peste trei sferturi din cei infectaţi dezvoltǎ hepatitǎ cronicǎ, cirozǎ hepaticǎ, carcinom hepatocelular
Rezervorul natural al infecţiei este individul infectat cu VHC. Principalul mod de transmitere este contactul cu sangele infectat.Transmiterea non-transfuzionalǎ a infecţiei cu VHC mai este posibilǎ pe cale sexualǎ,prin salivǎ nefiind certǎ iar prin muşcǎturǎ a fost demonstratǎ.Infectarea în copilǎrie,pe cale verticalǎ de la mamǎ este destul de rarǎ, cu excepţia copiilor nǎscuţi din mame infectate concomitent cu HIV.
Markerii infecţiei cu virusul hepatitei C  
In mod obişnuit infecţia cu VHC se demonstreazǎ prin testarea prezenţei anticorpilor antiVHC.  Intr-o  primǎ etapǎ anticorpii se deceleazǎ prin teste ELISA.Anticorpii detectaţi nu sunt anticorpi neutrlizanţi, deci nu conferǎ imunitate contra infecţiei cu VHC. Dacǎ testul este pozitiv real, el demonstreazǎ prezenţa infecţiei virale active.
Examenele de control. Sunt reprezentate de testele de tip RIBA, care se bazeazǎ pe punerea în contact a serului de testat cu un supotr de nitrocelulozǎ impregnat cu benzi de antigene ale VHC.
Testele pentru detectarea ARN-VHC sunt, în codiţiile lipsei de teste serologice pentru antigenele virale, cea mai bunǎ metodǎ pentru demonstrarea viremiei şi infectivitǎţii unui ser şi implicit a posibilitǎţii unei boli active. Totodatǎ demonstrarea prezenţei ARN-VHC în ser sau în ficat reprezintǎ cea mai bunǎ metodǎ de diagnostic a infecţiei hepatitice C.
Antigenul VHC însoţeşte atat infecţia acutǎ, cat şi pe cea cronicǎ.

Diagnosticul hepatitei cronice C.
Diagnosticul clinic se va face având în vedere particularitǎţile bolii:
-    evoluţie de obicei asimptomaticǎ
-    evoluţie foarte lentǎ şi îndelungatǎ comparativ cu VHB
-    asociere mai frecventǎ decât VHB cu complicaţii extrahepatice.
Diagnosticul de laborator urmǎreşte mai ales trei aspecte:
-    semnele infecţiei cronice cu VHC
-    evoluţia titrului ALAT
-    asocierea cu prezenţa de autoanticorpi
Tratamentul hepatitei cronice C :
Interferon se indicǎ din aceleasi raţiuni ca şi pentru terapia hepatitelor
cronice B.
Administarea lui este indicatǎ la persoanele care au :
-    hepatitǎ cronicǎ demonstratǎ prin titru crescut al ALAT  şi aspect de inflamaţie cronicǎ la biopsia hepaticǎ
-    antiVHC prezent eventual ARN-VHC prezent.
Contraindicaţiile sunt identice cu cele de la hepatita cronicǎ B.
Dozele şi ritmul de administrare: doze de 3 mU de trei ori pe sǎptǎmânǎ timp de trei luni.Rezultate favorabile ale tratamentului standard apar la 25% din pacienţi dupǎ primele 3 luni şi la 60 % dupǎ tratament de lungǎ duratǎ.
Efectele secundare sunt identice cu cele prezentate la hepatita cronicǎ B.
Analogi ai nucleotidelor. În prezent, este recomandatǎ terapia combinatǎ a nucleotidului ribavirin cu interferonul (interferon= 3 mU de trei ori pe sǎptǎmânǎ + ribavirinǎ= 1000-1200 mg/zi timp de cel puţin un an)
Glucocorticoizi sunt indicaţi în formele cu manifestǎri autoimune.

Hepatita cronicǎ cu virus D. Virusul hepatitic delta (VHD) este singurul virus patogen pentru om care nu poate infecta o celulǎ şi nu poate avea efect patogen, fǎrǎ ajutorul unui alt virus.Pentru a se putea transmite şi a fi receptat, VHD are nevoie de un virus ADN „ajutǎtor”, acesta fiind virusul hepatitic B, asfel cǎ VHD devine infectan numai în prezzenţa AgHBs.
Rezervorul natural al infecţiei cu VHD este individul infectat apreciindu-se cǎ 5 % din populaţia infectatǎ cu VHD este concomitent infectatǎ cu VHD.Transmiterea infecţiei pe cale parenteralǎ nu reprezintǎ un mod esenţial de infectare, în schimb transmiterea sexualǎ este importantǎ.

Markerii infecţiei cronice cu VHD
Anticorpul anti-HD este cel mai utilizat pentru diagnostic.Iniţial acesta este IgM iar ulterior,pe mǎsura cronicizǎrii bolii ,este reprezentat de IgG.
Antigenul HD este prezent în nucleii hepatocitelor şi se evidenţiazǎ pe secţiuni din fragmentul recoltat prin biopsie hepaticǎ şi inclus în parafinǎ.
ARN-VHD este prezent în ser la bolnavii cu hepatitǎ cronicǎ D.
Tratamentul hepatitei cronice D se face cu interferon recomandat în doze  de 5-10 mU de trei ori pe sǎptamânǎ timp de 12-24 luni. Din pǎcate rezultatele favorabile apar numai la 15-10 % din cei trataţi
 EXPLORǍRI DE LABORATOR
Explorǎri biochimice sunt indicate în hepatita cronicǎ în  urmǎtoarele scopuri:
•    Susţinerea diagnosticului pozitiv
•    Diagnosticul complicaţiilor
•    Urmǎrirea evoluţiei bolii
•    Stabilirea diagnosticului etiologic
Explorǎri imagistice
•    echografia
Biopsia hepaticǎ este un examen indispensabil pentru diagnosticul şi
Tratamentul hepatitelor cronice.