1
Colecistopancreatografia endoscopică retrogradă
CUPRINS
Introducere………………………………………………………………....
3
1. Bazele fizice şi tehnice ale rontgendiagnosticului
................................... 4
1.1. Noţiuni elementare de fizică atomică şi
nucleară ....……. 4
1.2. Radiaţiile Rontgen; natură, proprietăţi
fundamentale ....... 10
1.3. Imaginea radiologică: mod de formare,
semnificaţie, particularităţi. Formarea şi semnificaţia imaginii
radiologice….………………………………………………... 14
1.4. Tehnica generală a Rontgen-diagnosticului
Instalaţia de Rontgendiagnostic convenţional ("clasic")……………………
21
2. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă
(ERCP)....................... 24
2.1. Tehnica ERCP
..................................................................
24
2.2. Colangiografia retrogradă
................................................. 28
2.3. Pancreatografia retrogradă
................................................ 29
2.4. ERCP terapeutică
..............................................................
30
Bibliografie....................................................................................................
32
INTRODUCERE
Descoperirea razelor X şi aplicarea lor īn medicină
a reprezentat un moment foarte important īn dezvoltarea tehnicilor de
investigaţie paraclinică a diferitelor boli. Īmbunătăţirea tehnicilor
video şi a instrumentarului medical a pus īn valoare şi o altă latură a
investigaţiilor paraclinice şi anume partea intervenţională, pe lāngă
cea exploratorie.
Īn lucrarea de faţă este prezentată o tehnică
diagnostică şi terapeutică ce reuneşte tehnica clasică radiodianostică
cu noile tehnici endoscopice. Totodată este prezentată şi
importanţa acestei tehnici īn abordarea unei patologii destul de
frecvente şi grave a axului biliopancreatic.
1. BAZELE FIZICE ŞI TEHNICE ALE RONTGENDIAGNOSTICULUI
1.1 Noţiuni elementare de fizică atomică şi nucleară
Reprezentarea cīt mai apropiată de realitate a structurii atomului, īn
lumina legităţilor care guvernează comportamentul particulelor sale,
īşi găseşte justificarea cel puţin din două puncte de vedere:
- cel al explicării modului de producere īn practică a radiaţiei X sau
Rontgen, "instrumentul" fizic al acestei metode, şi cunoaşterii
principalelor proprietăţi pe care se bazează utilizarea ei īn
investigaţia medicală;
- cel al īnţelegerii modului de formare a imaginii (ca rezultat al
interacţiei acestei radiaţii cu mediul anatomic supus explorării), a
particularităţilor şi semnificaţiei ei reale.
Īn realitate, domeniul de aplicabilitate al acestor cunoştinţe este
mult mai larg. Noţiuni fundamentale de fizica a atomului (īn particular
a nucleului atomic) sunt indispensabile īn explicarea principiilor
altor metode imagistice (scintigrafia izotopică, RMN), după cum
interacţiile elementare ale particulelor atomice se regăsesc, ca
premiză fenomenologică, īn radiobiologie şi radioterapie.
Structura atomului.
Din comentariul care īnsoţeşte fig.1 nu trebuie īnţeles că viziunea
"planetară" comună asupra atomului - aşa cum este sugerată de primele
"modele" apărute la īnceputul secolului nostru (şi care, īn fond, nu
cuprinde neadevăruri de esenţă: īn virtutea acestor metode a fost
statuat faptul că atomul este un sistem fizic format dintr-un nucleu
central, cuprinzānd protoni si neutroni, in jurul căruia "gravitează"
electronii) - este condamnabilă. Trebuie desprinsă doar ideea că,
īntrucāt domeniul fenomenologic al atomului şi particulelor sale este
un domeniu īn care legităţile fizicii clasice nu sīnt aplicabile,
reprezentările elaborate pe baza acestora sunt neadecvate. Să ne
reamintim, īn acest sens, bine cunoscutul model atomic imaginat de
Rutherford īn 1911 (fig.2).
Atomismul modern utilizează, īn descrierea existenţei şi
comportamentului atomului, conceptele fundamentale ale fizicii
cuantice, ceea ce permite o explicare coerentă a stabilităţii lui şi a
proceselor fizice proprii microobiectelor care īl compun, īn
concordanţă cu rezultatele experimentale. Deosebirile esenţiale īntre
fizica cuantică şi cea clasică sīnt concentrate īn două afirmaţii:
1. mărimile măsurate (observabilele) nu pot lua orice valori;
2. comportarea sistemelor īntr-o experienţă dată nu poate fi prevăzută
decāt statistic.
Din prima afirmaţie rezultă că atomul, ca sistem fizic de microobiecte,
este supus regulilor de cuantificare; din cea de a doua, că, īn
domeniul său de observaţie, descrierea corectă a rezultatelor
experimentale se realizează prin formularea de legi statistice.
Cuantificarea atomului. Noţiunea de cuantificare se referă la faptul că
mărimile fizice care definesc starea atomului nu pot lua decāt valori
care variază īn salturi, adică sīnt discrete (discontinue). Parametri
principali ai acestei stări capătă expresii care conţin de regulă
constanta lui Planck, h, şi sīnt multipli īntregi sau fracţionări ai
lui h. Una dintre constantele fundamentale ale fizicii universale,
constanta lui Planck are valoarea:
h = 6,626 x 10-34 Js (joule x sec)
Din această expresie rezultă că dimensiunea ei fizică decurge dintr-un
produs [energie] x [timp], deci este cea a unei acţiuni (de unde
denumirea de cuantă de acţiune). In modul de manifestare al fenomenelor
la scara atomică, o cantitate de acţiune este īn mod obligator un
multiplu de h.
Mărimea constantei lui Planck constituie un criteriu de aplicabilitate
a mecanicii cuantice, respectiv mecanicii clasice, īn abordarea unui
domeniu fenomenologic: dacă pentru un sistem fizic orice variabilă
dinamică "naturală" avānd dimensiunea acţiunii (coordonatele spaţiale,
impulsul, momentul cinetic, viteza, energia etc.) are valori numerice
comparabile cu h (aşa cum este cazul atomului), comportarea sistemului
trebuie descrisă īn termenii mecanicii cuantice. Pe de altă parte, dacă
fiecare asemenea variabilă este foarte mare īn raport cu h, legile
fizicii clasice sīnt valabile cu o precizie suficientă.
După cum se ştie, un criteriu similar, viteza luminii e (3 x 108 ms-1)
este utilizat īn alegerea tratării "relativiste" sau "nerelativiste" a
unui fenomen fizic: o tratare nerelativistă (clasică) este adecvată,
adică suficient de precisă, dacă toate vitezele implicate sīnt mici īn
comparaţie cu c.
Energia. Ideea cuantificării energiei atomului, principalul parametru
care īi descrie starea, a fost materializată de N. Bohr, prin enunţarea
primului dintre postulatele care stau la baza cunoscutului său model
atomic semiclasic. Potrivit acestui postulat, energia unui atom
(considerat īn repaus) nu poate lua decīt valori dintr-o mulţime
discretă de energii El, E2...; corespunzător acestor valori, mişcarea
constituenţilor săi interni (electronii) se poate efectua numai pe
anumite orbite "permise" sau orbite staţionare, īn care atomul nu emite
şi nu absoarbe energie. Aceasta īi conferă starea staţionară, adică
stabilitatea.
Desăvārşind modelul atomului hidrogenoid al lui Bohr, fizica cuantică
dă o explicaţie satisfăcătoare unor aspecte de esenţă, cum ar fi
stabilitatea atomului, condiţionată de energia stării lui fundamentale,
cea mai joasă energie a sistemului pe care īl constituie. Īn final,
modelul cuantic al atomului hidrogenoid oferă imaginea unui edificiu
īntins, tară o stabilitate deosebită, īn interiorul căruia electronul
descrie o mişcare relativ lentă īn jurul nucleului, la o distanţă mare
īn raport cu unităţile naturale definitorii.
Fizica cuantică permite īn acelaşi timp şi explicarea structurii
atomului cu mai mulţi electroni, care nu era posibilă īnainte de
elaborarea conceptelor sale.
O reprezentare corectă a acestui tip de atom trebuie să ţină seama, pe
lāngă forţa centrală de atracţie a nucleului, şi de forţele de
respingere reciprocă a electronilor. Īn analiza condiţiilor respective,
două concluzii importante s-au impus:
1. Electronii din atomii multi-electronici se grupează energetic şi
spaţial īn aşa-numite pături electronice (orbitali).
2. Există o vădită tendinţă de grupare a cāte doi electroni, astfel ca
energia sistemului să fie minimă. Această proprietate de ordin general
a fost enunţată de Pauli (1924) īn termenii principiului excluziunii,
potrivit căruia īntr-un atom nu pot exista doi electroni cu numere
cuantice identice; un orbital poate cuprinde maximum doi electroni,
diferiţi īntre ei prin semnul numărului cuantic de spin (adică
"antiparaleli").
Dezvoltarea acestor premize permite reprezentarea aşa-numitei
"configuraţii electronice", definitorii pentru starea atomului īn cazul
concret al unui anumit număr de electroni pe care īi posedă.
Dualitatea particulă-undă. Una dintre cele mai importante
caracteristici ale obiectelor cuantice (obiecte a căror evoluţie nu
poate fi explicată decīt pe baza fizicii cuantice) este legătura dintre
proprietăţile lor corpusculare şi ondulatorii. această legătură,
enunţată de L. de Broglie (1924), constă din faptul că fiecărei
particule īn mişcare īi este ataşată o undă, unda de Broglie, care se
propagă īn direcţia şi cu viteza particulei. In mod reciproc, orice
undă (cum ar fi, de exemplu, o radiaţie electromagnetică) presupune
deplasarea unei particule asociate (īn exemplul dat, un foton).
Īntr-o altă accepţiune - care nu este unanim agreată -particula liberă
īn mişcare şi unda de Broglie se identifică; īn cazul electronului
atomic, ele reprezintă trăsături intrinseci ale acestuia.
Structura nucleului atomic.
Sistem fizic complex, nucleul atomic este format din particule
subnucleare (nucleoni), care pot exista īn două stări diferite din
punct de vedere cuantic: protoni şi neutroni.
O specie nucleară individuală (nuclid) este caracterizată printr-un
număr Z de protoni şi unul N de neutroni. Numărul Z, care corespunde
celui al electronilor, este denumit număr atomic; suma Z + N a
nucleonilor, exprimată prin A (A = Z + N) este numărul de masă al
atomului.
Nuclizii sīnt definiţi grafic prin simbolul elementului chimic
respectiv (X), la care se adaugă indicii corespunzători numărului de
masă (al nucleonilor) şi celui al protonilor:
Numărul neutronilor (N) poate fi dedus cu uşurinţă din operaţia A - Z =
N. Doi nuclizi cu acelaşi Z, dar cu A diferit, sīnt denumiţi izotopi.
Īn diferite situaţii, mai sīnt utilizaţi termenii: izobari (pentru
nuclizi cu acelaşi A, dar cu Z diferit), izotoni (nuclizi cu acelaşi N,
dar cu A şi Z diferit) şi izomeri (nuclizi cu masă şi număr atomic
identice, dar care diferă prin proprietăţile lor radioactive).
Stabilitatea relativă a nucleului se explică prin existenţa unor forte
nucleare, care leagă nucleonii şi care nu sīnt nici de natură
electrică, nici gravitaţională (la scara nucleului, ele sīnt mult mai
intense decāt acestea). Acţiunea acestor forţe se exercită prin
schimbul continuu īntre nucleonii de cele două tipuri (proton şi
neutron) de particule de legătură, mezoni, din care rezultă o atracţie
de tip special, cu o "tărie" considerabilă, tară analog īn fizica
clasică.
Suma maselor experimentale mp şi mn ale tuturor protonilor şi
neutronilor unui nucleu este diferită de masa experimentală a
nucleului, M. Diferenţa:
[Zmp + (A-Z)mp] – M = Δm
se numeşte defect de masă. Acesteia īi corespunde energia E = Δmc2, sau
energia de legătură, care reprezintă energia desfacerii nucleului īn
nucleonii componenţi! energia care se eliberează īn procesul formării
nucleului din nucleoni.
Modele nucleare. Īn īncercările de a explica structura intimă a
nucleului, au fost elaborate, ca şi īn cazul atomului lui īnsuşi, o
serie de "modele", care oferă o reprezentare mai curānd intuitivă a
acestei structuri:
- modelul "picăturii" reliefează omogenitatea densităţii nucleului şi
analogia mişcării nucleonilor cu cea a agitaţiei termice a unei
molecule;
- modelul "păturilor" sugerează ideea existenţei unor pături energetice
cuantificate, īn care nucleonii se grupează īn perechi de spin opus şi
se mişcă pe orbite independente (similar electronilor īn atom);
- modelul "unificat" consideră că nucleonul se mişcă individual īn
cāmpul determinat de ceilalţi nucleoni şi, concomitent, se deplasează
cu īntreaga pătură din care face parte.
Particulele elementare ale nucleului. In cursul şti lor experimentale
efectuate īn ultimele decenii pentru determinarea naturii interacţiilor
nucleare, a fost pus īn evidenţă un număr considerabil de particule
componente ale nucleului. Acestea au o masă şi un timp mediu de viaţă
extrem de variabile şi au fost grupate de Feynman īn cāteva categorii
principale ("octete"):
- leptoni (particule uşoare): electroni, pozitroni, miuoni, neutrini
etc.
- mezoni (particule cu masa medie)
- barioni (particule grele): protoni, neutroni, hiperoni
Unele din aceste particule (aşa cum sīnt mezonii p) participă
nemijlocit la realizarea forţelor nucleare, asigură coeziunea şi
stabilitatea nucleului. Mai trebuie menţionat faptul că fiecărei
particule īi corespunde o antiparticulă (cu aceeaşi masă, spin şi timp
de viaţă, dar cu sarcină şi număr barionic diferit) şi că principalele
lor caracteristici fizice sīnt cuantificate.
Īn ultimii ani, anomaliile de manifestare a unor particule īn cursul
experienţelor au făcut să se presupună existenţa unor structuri
subelementare, quarkurile.
1.2. Radiaţiile Rontgen; natură, proprietăţi fundamentale
Fasciculul de radiaţii X sau Rontgen este un fascicul de fotoni, adică
o radiaţie* electromagnetică a cărei energie este definită, conform
mecanicii cuantice, prin relaţia:
E= hυ
unde E este energia cuantei fotonului, h constanta lui Planck iar υ
frecvenţa undei electromagnetice; īn consecinţă, el va manifesta toate
proprietăţile fotonilor.
Descrierea acestor proprietăţi īn cele ce urmează va urmări aspecte
legate de practica radiologiei medicale.
Fotonul, particula elementară a cāmpului electromagnetic, nu posedă
nici sarcină electrică nici masă de repaus şi, īn consecinţă, nu poate
fi imaginat decāt īn mişcare.
Divergenţa
Īn general, fasciculul de fotoni poate fi descris geometric ca un con,
īn interiorul căruia fotonii porniţi de la o sursă - considerată īn mod
ideal ca punctiformă - diverg pe măsură ce se īndepărtează de aceasta,
acoperind o arie de proiecţie din ce īn ce mai mare (fig.5). Rezultatul
divergenţei este scăderea intensităţii fasciculului, proporţională cu
pătratul distanţei faţă de sursă.
Acest fenomen caracteristic are numeroase implicaţii de ordin practic,
impunānd, printre altele, unele particularităţi tehnicilor de examinare
şi tratament. EI explică, de asemenea, una din trăsăturile fundamentale
ale formării imaginii radiologice, proiecţia conică. In sfārşit,
acelaşi fenomen devine un factor important īn protecţia faţă de
radiaţii.
Atenuarea
Este principalul proces fizic la care este supus fasciculul de fotoni
la trecerea lui prin materie. Prin atenuare trebuie īnţeleasă reducerea
intensităţii fasciculului datorată scăderii numărului de fotoni
incidenţi.
La baza atenuării fasciculului de radiaţii Rontgen se situează
absorbţia lui de către mediu prin efectul fotoelectric (fig.4) şi
difuziunea (īmprăştierea) lui prin efectul Compton (fig.5). Datorită
acestuia din urmă, atenuarea are nu numai efecte şi consecinţe
cantitative, ci şi calitative, soldāndu-se cu apariţia de fotoni de
energie redusă şi cu direcţie diferită de cei cuprinşi īn fasciculul
iniţial (incident).
A treia modificare elementară pe care o poate recunoaşte fotonul,
materializarea Iui prin transformarea īn două particule cu masă şi
sarcină electrică de sens opus (electron şi pozitron) nu se produce īn
condiţiile concrete ale practicării Rontgendiagnosticului.
Fenomenul atenuării radiaţiei poate fi considerat ca inversul
capacităţii acesteia de a penetra mediul. In adevăr, spre deosebire de
fotonii de energie joasă, aşa cum sīnt cei ai luminii vizibile, fotonii
X nu sīnt reflectaţi sau absorbiţi la suprafaţa corpurilor, ci le
străbat īn măsura īn care nu dispar īn urma interacţiilor cu atomii
mediului. In practică, se obişnuieşte ca această trăsătură fizică să
fie denumită penetrabilitate.
Luminescenţa
Cu variantele ei, fluorescenta şi fosforescenţa, este fenomenul fizic
prin care fotonii radiaţiei X, excitānd atomii anumitor materiale,
produc indirect, īn cursul dezexcitării acestora, o emisie de fotoni cu
lungimi de undă situate īn spectrul luminii vizibile. O parte din
energia lor este deci convertită pe această cale īntr-o radiaţie
luminoasă, perceptibilă de către retină. In practica
radiodiagnosticului, prin utilizarea ecranelor fluorescente, fasciculul
de radiaţii Rontgen produce imaginea radioscopică.
Fluorescenţa este forma de luminescenţă care se manifestă numai atāta
timp cīt radiaţia X interacţionează cu materialul, spre deosebire de
fosforescenţă, persistentă un anumit timp după īncetarea interacţiei
directe. Este evident că īn radioscopie nu poate fi utilizată decāt
fluorescenta; manifestarea fosforescenţei, chiar pentru un timp scurt,
produce o remanentă a imaginii care este stānjenitoare pentru
examinator.
Efectele chimice
Dintre numeroasele efecte de ordin chimic produse de radiaţiile X,
efecte care īşi au originea īn ionizarea şi excitarea moleculelor
mediului, capacitatea de a impresiona o emulsie fotografică este larg
exploatată īn practica radiodiagnosticului. Ea permite obţinerea
radiografiei, adică a imaginii radiologice fixate pe film. Radiografia,
produsă īn virtutea aceleiaşi procesări prin care se obţine un clişeu
fotografic, este o imagine negativă a celei observate īn radioscopie.
Efecte biologice
Capacitatea radiaţiilor X de a ioniza mediul parcurs, comună unei
categorii largi de radiaţii - electromagnetice şi corpusculare - se
situează la baza efectelor lor biologice. Aceste efecte, deosebit de
complexe şi variate, studiate experimental de radiobiologie, sīnt
utilizate īn practica radioterapiei.
1.3. Imaginea radiologică: mod de formare, semnificaţie, particularităţi
Formarea şi semnificaţia imaginii radiologice.
Utilizarea radiaţiei X īn scop diagnostic se bazează pe posibilitatea
obţinerii cu ajutorul ei a unei imagini caracteristice, aparentă pe
ecranul radioscopie sau pe filmul radiografie, imaginea radiologică.
Aceasta este o reprezentare indirectă (īn termenii uni limbaj modern, o
reprezentare "codificată") a organelor sau regiunilor anatomice
străbătute de radiaţii.
Imaginea vizuală comună a elementelor lumii care ne īnconjoară, bazată
pe reflectarea luminii de către suprafaţa corpurilor, este īn realitate
tot o imagine codificată pe care o creează analizatorul optic şi căreia
creierul īi atribuie o anumită semnificaţie. Imaginea radiologică nu
are īnsă un corespondent material explicabil īn virtutea legilor
fiziologiei vederii; pentru a-i desluşi sensul real, ea nu poate fi pur
şi simplu "citită", ci trebuie să fie īntotdeauna interpretată, adică
decodificată printr-un proces mental particular, care implică un grad
important de convenţie.
Conform teoriei informaţiei, imaginea radiologică este de fapt un mesaj
cu privire la structura mediului examinat, transmis pe calea radiaţiei
X, a cărui geneză trebuie explicată considerānd diferitele momente
proprii unui aşa-numit "lanţ informaţional".
Sursa de emitere a mesajului, mai exact sursa suportului prin care se
transmite informaţia, este reprezentată de tubul generator de radiaţii
X. Īn tubul radiogen, electronii puternic acceleraţi de diferenţa de
potenţial dintre catod şi anticatod (anoda) suferă la nivelul acestuia
din urmă fenomenul te frānare (fig. 7), prin care o parte din energia
lor cinetică se transformă īn fotoni X.
Frānarea este interacţia fizică dintre un electron ce se deplasează īn
vecinătatea unui nucleu atomic (cu sarcină pozitivă) şi nucleul
respectiv, soldată cu devierea traiectoriei electronului şi īncetinirea
acestuia. Conform teoriei cuantice, īn asemenea condiţii se emite un
foton, a cărui energie este prelevată din energia cinetică a
electronului. Rezultatul fenomenului de frānare este deci apariţia unei
radiaţii electromagnetice (radiaţia X de frānare) şi scăderea energiei
cinetice a electronului (fig. 7).
Trebuie īnţeles că, īn cursul interacţiei lor cu atomii anodei,
electronii cedează energia treptat şi la īntāmplare, fiecare act de
emisie electromagnetică fiind responsabil de o anumită frecvenţă. Īn
ansamblul ei, radiaţia Rontgen produsă pe această cale are un spectru
continuu de lungimi de undă. Limita inferioară a acestui spectru
corespunde situaţiei extreme īn care energia cinetică a electronului se
transformă dintr-o dată īntr-o cuantă de energie hυ maximă,
corespunzătoare energiei de accelerare aplicată la bornele tubului
radiogen (exprimata īn volţi).
Fasciculul de radiaţii Rontgen generat īn acest mod constituie suportul
propriu-zis al informaţiei sau mesajului.
Īn continuare, fasciculul obţinut este proiectat asupra organului sau
regiunii anatomice examinate şi este modelat de acestea, īn esenţă prin
procesul de atenuare.
Am văzut că atenuarea depinde fundamental de grosimea, densitatea şi
mai ales de numărul atomic al mediului parcurs. Fiecare fracţiune a
fasciculului de radiaţii devine un veritabil aparat de măsură, care
analizează plan cu plan, īn direcţia lui de propagare, mediul pe care
īl străbate şi capătă, prin gradul īn care este treptat atenuat, o
īncărcătură informaţională. El se transformă īntr-un semnal care
reflectă mărimea parametrilor menţionaţi. Cum regiunea anatomică
parcursă de īntregul fascicul cuprinde structuri ce diferă ca grosime,
densitate şi număr atomic, atenuarea va fi la rāndul ei diferită de la
o regiune la alta a fasciculului.
Urmează ca informaţia ce rezultă din totalitatea semnalelor purtate de
fascicul să fie decodificată, adică interpretată.
Decodificarea este īn realitate un proces mental deosebit de complex.
Aşa cum am văzut, semnalele se formează prin parcurgerea strat cu strat
de către fascicul a regiunii anatomice examinate şi prin sumarea
treptată a informaţiilor cu privire la capacitatea de atenuare a
structurilor din componenţa straturilor succesive. Numărul acestor
semnale, prezente īn imaginea radiologică, este imens; nu toate īnsă
sīnt utile.
Procesul decodificării trebuie, īnainte de toate, să realizeze un
discernămānt şi o selecţie a lor, reliefāndu-le pe cele care pot avea o
semnificaţie anatomo-clinică şi care constituie de fapt o proporţie
foarte redusă. Pe baza acestora, urmează să fie identificate
structurile care le-au generat, astfel īncāt imaginea să capete sensul
unei reprezentări anatomice reale.
O radiografie obişnuită nu ar putea fi descifrată sau decodificată,
deci nu ar putea deveni un instrument de diagnostic clinic, dacă nu am
poseda anumite premize, care constau īn esenţă din:
- cunoaşterea exactă a anatomiei regiunii examinate, a formei şi
topografiei organelor şi structurilor cuprinse īn aceasta;
- cunoaşterea capacităţii de atenuare a formaţiunilor anatomice şi
structurilor parcurse de fascicul, care contribuie la formarea imaginii;
- cunoaşterea imaginii radiologice normale, care odată fixată īn
memorie, devine un veritabil etalon īn procesul de decodificare a
oricărei imagini patologice;
- utilizarea unor manevre tehnice complementare, care permit disocierea
planurilor şi formarea unei reprezentări mentale tridimensionale a
organelor şi
formaţiunilor anatomice examinate.
1
Particularităţile imaginii radiologice.
Īn procesul de formare a imaginii radiologice se manifestă inevitabil
proprietăţile fasciculului de radiaţii; dintre acestea, unele
influenţează sensibil trăsăturile ei optice, astfel īncāt considerarea
lor atentă este indispensabilă unei interpretări corecte.
Proiecţia conică. Datorită divergentei şi formei conice a fasciculului,
imaginea radiologică a unui obiect (organ sau formaţiune anatomică)
este īntotdeauna o imagine mărită. Efectul de mărire poate fi evaluat
prin prisma legilor optice aplicabile şi luminii vizibile; el este cu
atāt mai pronunţat, cu cīt obiectul se găseşte mai aproape de sursa
radiaţiei (tubul radiogen) şi mai departe de planul de proiecţie,
reprezentat de film sau ecran. Īn practică, pentru a diminua cīt mai
mult efectul de mărire (teoretic, el nu poate fi niciodată eliminat),
deci pentru a obţine o imagine cu dimensiuni cīt mai apropiate de cele
reale ale obiectului, adică imaginea izometrică, este necesar ca acesta
să fie situat cīt mai aproape de film sau ecran şi cīt mai departe de
tubul radiogen, adică de sursa fasciculului.
Creşterea distanţei dintre tub şi ecran este limitată de considerente
tehnice; o radiografie efectuată cu o distanţă sursă-film de 1,5 -2 m,
adică o teleradiografie, oferă īnsă o imagine a cărei mărire poate fi
apreciată ca neglijabilă.
Mărirea imaginii obiectului nu este singura consecinţă a formei conice
a fasciculului; pentru īnţelegerea celorlalte, este necesar să se aibă
īn vedere faptul că fasciculul este compus dintr-o regiune centrală (a
cărei expresie ideală este "raza centrală", adică īnălţimea geometrică
a conului de radiaţii), care are īn mod obişnuit o direcţie
perpendiculară pe planul de proiecţie, īn timp ce restul componentelor
fasciculului urmează un traiect din ce īn ce mai oblic, pe măsură ce se
situează mai departe de această regiune. Oblicitatea fasciculului faţă
de planul de proiecţie produce īnsă deformarea imaginii rezultate,
conform principiilor geometriei optice după care se formează umbra
corpurilor īn lumina vizibilă.
Acest fapt poate fi uşor demonstrat dacă īncercăm să obţinem imaginea
unei sfere folosind un fascicul perpendicular pe film şi unul oblic īn
raport cu filmul. In primul caz imaginea sferei va fi reprezentată
printr-un cerc, īn cel de al doilea printr-o elipsă (fig.8).
Rezultă deci că, datorită proprietăţilor optice ale fasciculului,
imaginea radiologică este nu numai o imagine mărită, ci şi una
deformată a obiectului: regiunea lui străbătută de porţiunea centrală a
fasciculului va fi reprezentată īn imagine īn proiecţie perpendiculară,
avānd dimensiuni apropiate de cele reale, īn timp ce regiunile
corespunzătoare periferiei fasciculului vor apărea īn proiecţie oblică,
deci vor fi mărite; īn ansamblul ei, imaginea va fi astfel inevitabil
deformată. Efectul de deformare poate fi foarte pronunţat īn cazul
formaţiunilor anatomice voluminoase, aşa cum este de exemplu inima, ale
cărei margini se situează la distanţă mare faţă de partea centrală a
organului.
Pentru a diminua efectul de deformare, fasciculul de radiaţii va trebui
să fie astfel orientat īncāt raza lui centrală să cadă perpendicular pe
film, trecānd prin centrul formaţiunii sau structurii anatomice care
prezintă cel mai mare interes.
Īn afara direcţiei fasciculului faţă de planul de proiecţie, un element
important īn formarea imaginii radiologice a unui obiect este
orientarea acestuia īn raport cu fasciculul.
Atunci cānd fasciculul este perpendicular pe axul lung al obiectului se
obţine proiecţia longitudinală a acestuia. Dacă el este astfel orientat
īncāt raza centrală corespunde axului organului, se obţine proiecţia
axială sau ortogradă. Incidenţa oblică a fasciculului faţă de obiect
poate produce o imagine īn care obiectul apare mai scurt sau,
dimpotrivă, mai lung decāt īn realitate.
Īn practică, obţinerea unei imagini corect interpretabile obligă la o
riguroasă "poziţionare" a regiunii anatomice examinate īn raport cu
fasciculul.
Sumaţia planurilor. Aşa cum am văzut, imaginea radiologică se formează
prin atenuarea treptată a fasciculului de radiaţii care străbate plan
cu plan regiunea anatomică examinată. Se poate spune că ea sumează
atenuarea pe care o produc elementele structurale situate īn diferitele
planuri ale regiunii respective.
Această aşa-zisă "lege a sumaţiei planurilor" este trăsătura cea mai
caracteristică a imaginii radiologice "clasice". Datorită ei două sau
mai multe obiecte radioopace, situate unul īnapoia celuilalt, vor forma
o imagine unică şi nu vor putea fi direct individualizate. Contribuţia
fiecăruia la formarea imaginii va fi tradusă doar printr-un surplus de
intensitate a opacităţii .
Un exemplu ilustrativ īn acest sens īl reprezintă formaţiunea opacă
situată īn centrul imaginii radiologice a toracelui, etichetată īn mod
curent ca "opacitate cardiovasculară". In realitate, aceasta este
formată prin sumaţia coloanei vertebrale, organelor mediastinului
posterior, cordului, vaselor mari şi sternului.
Un corolar al efectului de sumaţie īl reprezintă substracţia, care
trebuie īnţeleasă ca reducerea intensităţii unei opacităţi, īn cazul īn
care īnaintea sau īnapoia obiectului ce o creează este situată o
structură radiotransparentă.
Astfel se formează, de exemplu, pe radiografia toracelui, banda
transparentă verticală, dispusă pe linia mediană, īn dreptul primelor
vertebre toracale, care se datorează traheei, organ ce conţine aer şi
este deci radiotransparent. La fel, conţinutul gazos al stomacului şi
colonului apare sub forma de imagini transparente, proiectate peste
opacitatea abdominală.
Efectul de sumaţie este uneori un factor favorabil īn formarea imaginii
radiologice; datorită lui este posibil, de exemplu, ca formaţiuni opace
de dimensiuni foarte mici, care nu pot avea o reprezentare individuală,
să formeze prin sumare imagini decelabile (micronodulii din tuberculoza
miliară). De regulă, el este īnsă stānjenitor, pentru că face imposibil
de precizat dacă o imagine prezentă īn radiografie se datorează unei
singure structuri sau mai multora situate īn planuri succesive.
1.4. Tehnica generală a Rontgen-diagnosticului Instalaţia de
Rontgendiagnostic convenţional ("clasic").
O instalaţie elementară utilizată īn Rontgendiagnostic constă īn
principiu din trei componente fundamentale: tubul radiogen,
transformatorul de īnaltă tensiune şi dispozitivele de comandă şi
control.
Tubul radiogen utilizat īn prezent (fig.14) reprezintă o formă
perfecţionată tehnic, īn grade diferite, a tubului Coolidge, adică un
tub cu un vid foarte īnaintat, la extremităţile căruia sīnt montaţi cei
doi electrozi.
Catodul este constituit dintr-o spirală metalică (filament) din
tungsten, care īn timpul funcţionării tubului este adus la
incanescenţă. Īn acest mod, el eliberează electroni, īntr-un număr
proporţional cu gradul de īncălzire a filamentului, respectiv cu
intensitatea curentului aplicat acestuia ("emisiune termoionică").
Filamentul este īnconjurat de o piesă metalică cilindrică, avānd rolul
de a concentra şi focaliza electronii emişi grupāndu-i īntr-un fascicul
conic cu vārful situat pe anod.
Anodul (anticatodul) este construit īn principiu dintr-un bloc metalic,
īn care este īncorporat un disc de tungsten, metal cu punct de topire
foarte ridicat (3200°C). El este destinat frānării electronilor
proveniţi din catod şi puternic acceleraţi īn timpul funcţionării
efective a tubului. In cursul procesului de frānare, aproximativ 98%
din energia electronilor se transformă īn căldură şi doar 1% īn energie
cuantică transferată fotonilor X. Aceasta obligă la particularităţi
constructive deosebit de elaborate, pentru a se evita deteriorarea
anodului, prin topirea regiunii supuse impactului electronilor.
Transformatorul de īnaltă tensiune. Bazată pe principiul inducţiei
electromagnetice, această componentă a instalaţiei are ca scop
transformarea curentului electric din reţeaua de alimentare īntr-un
curent de tensiune ridicată, apropriată producerii radiaţiei X.
Transformatorul cuprinde o bobină primară, alimentată cu curent de
tensiune joasă (220-380 V) şi intensitate mare (5-10 A) şi una
secundară, care produce un curent de tensiune īnaltă (de ordinul
kilovolţilor) şi intensitate mică (de ordinul miliamperilor), care va
fi aplicat bornelor tubului, īn scopul accelerării electronilor prin
diferenţa de potenţial creată.
Īn afara transformatorului principal descris, alţi transformatori
furnizează curenţi cu parametri diferiţi, necesari, de exemplu,
īncălzirii filamentului catodului şi alimentării altor dispozitive.
Concomitent cu ridicarea tensiunii, se realizează şi redresarea
curentului aplicat tubului, adică transformarea lui īntr-un curent
practic continuu, care circulă dinspre catod spre anod.
Incluse īn aşa-numita "masă de comandă", dispozitivele de comandă şi
control permit alegerea parametrilor fizici adecvaţi examinării,
respectiv intensitatea ş i energia radiaţiei X, ca şi timpul de
expunere (īn radiografie). Parametrii respectivi pot fi controlaţi prin
aparate de măsură corespunzătoare, montate īn aceeaşi masă.
Un număr important de accesorii sīnt necesare īn asigurarea condiţiilor
de adaptabilitate la cerinţe şi de fiabilitate a instalaţiei, ca şi de
protecţie a personalului. Cele mai importante sīnt reprezentate de:
- dispozitivele de diafragmare a fasciculului;
- stativele de diverse tipuri, inclusiv cel purtător al ecranului
radioscopic;
- dispozitive de susţinere şi fixare a casetelor;
- grilele antidifuzante;
- dispozitivele de centrare (mecanice sau luminoase);
- dispozitivele de compresie;
- materiale de protecţie (mănuşi, şorţuri plumbate etc.)
2. COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICĂ RETROGRADĂ (ERCP)
ERCP reprezintă opacifierea directă a căilor biliare prin cateterism
transendoscopic al papilei Vater. Această tehnică implică plasarea unui
instrument cu vedere laterală (duodenoscop) īn duodenul descendent. Se
cateterizează ampula lui Vater, se injectează substanţă de contrast şi
ulterior se vizualizează radiografie duetele pancreatice si arborele
biliar. Operatorii instruiţi pot vizualiza 90-95% din ductele
pancreatice şi 90% din ductele biliare.
2.1. Tehnica ERCP
ERCP se execută pe o masă radiologică, după sedare si inducţia
hipotoniei duodenale cu atropină sau glucagon. Ductul pancreatic se va
umple lent, pe toată lungimea sa, cu substanţa de contrast, sub
monitorizare fluoroscopică permanentă. Injectarea se continuă pānă cānd
se vizualizează primele ramuri laterale, evitāndu-se supraīncărcarea.
Prin inserţia cateterului īn sus sub un unghi mai ascuţit, se va
vizualiza ductul biliar comun şi īntregul tract biliar, inclusiv
vezicula biliară.
Materiale necesare:
• aparat fluoroscopic TV (preferabil tip C-arm).
• fibroendoscop: panduodenoscop cu vedere laterală
pentru vizualizarea şi abordul papilei Vater.
• catetere de teflon curbate - speciale cu ultimii
3-4 cm gradaţi
centimetric, adaptate la lungime şi calibru (4-5 Fr) la canalul de
instrumentare a endoscopului; cateterele sunt dotate cu un fir ghid
metalic de rigidizare, pentru favorizarea dirijării prin răsucire a
ciocului cateterului spre papilă.
• substanţă contrast iodată hidrosolubilă diluată
(140 mg iod/ml);
• anestezic orofaringian (pentru introducerea
endoscopului).
• antispastic major (Scobutil, Glucagon) pentru
obţinerea hipotoniei duodenale.
Pacientul se aşează īn decubit lateral pe masa de fluoroscopie. Se
montează linie intravenoasă cu perfuzie lentă de ser fiziologic sau
ac-cateter cu robinet pentru acces intravenos intermitent necesar
pentru injectarea antispasticului. După
anestezie, endoscopistul
introduce fibroscopul īn
duoden. Se
injectează intravenos antispastic (l fiolă Scobutil sau 0,5 mg
Glucogon).
Se introduce cateterul sub control vizual pānă īn papilă şi se
avansează 0,5-1 cm. Se injectează contrast sub control vizual şi
fluoroscopic TV pānă la umplerea adecvată a căilor intrahepatice. Īn
cazul cateterizării accidentale a canalului Wirsung, este necesară
aspirarea contrastului introdus (evitarea reacţiei pancreatitice) şi se
redirecţionează după extracţie completă capătul sondei spre cranial.
Achiziţia imaginilor :
Se execută fluorografii sau radiografii pe filme 24/30 centrate
fluoroscopic īn incidenţe frontale, oblice, īn funcţie de leziune, cu
cateterul şi endoscopul pe loc.
După radiografiere, cateterul şi endoscopul se extrag, dacă nu se
optează pentru o tehnică intervenţională (sfincterotomie, extracţie
calculi etc.). Se mai efectuează un control fluoroscopic şi eventual
radiografii pentru evidenţierea căilor biliare extrahepatice, fără
cateterul endoluminal.
Eşecuri: incidente, accidente :
Cateterismul papilei este imposibil la 2-b% din pacienţi; injectarea
Wirsungului poate genera pancreatită (pasageră); accidentele sunt
foarte rare şi de regulă minore (sāngerări).
ERCP este o tehnică sigură atunci cānd este efectuată de un operator
experimentat. La 40-75% din pacienţi apar creşteri asimptomatice ale
amilazei după pancreatografie, avānd rareori importanţă clinică.
Pancreatita apare la aproximativ 1-7% din pacienţi dar este, de regulă,
benignă şi autolimitată. Īntr-o statistică efectuată īn S.U.A. privind
complicaţiile, rata morbidităţii a fost de 3%, iar rata mortalităţii de
0,2%. Cea mai importantă complicaţie este retenţia de substanţă de
contrast nesterilă proximal de un duct obstruat, determinānd colangeită
sau infecţie pancreatică. Īn plus, dacă obstrucţia tractului biliar sau
pancreatic este relevată prima dată la ERCP, ductul obstruat trebuie
drenat, dacă este posibil imediat, fie prin tehnici endoscopice
(papilotomie, sternuri, drenuri nazobiliare etc.), fie chirurgical, īn
decurs de 36 de ore. Antibioterapia sistemică trebuie introdusă imediat
după umplerea unui sistem ductal obstruat, īn special dacă drenarea
endoscopică imediată nu se poate realiza.
Contraindicaţii: stare generală foarte alterată (caşexie) - lipsa de
cooperare a
pacientului, stenoza pilorică, gastrectomiile cu enteromastomoză
termino-laterală.
2.2. Colangiografia retrogradă Această tehnică este utilă īn special !a
pacienţii cu icter persistent a cărui cauză nu poate fi stabilită prin
metodele diagnostice convenţionale. Diagnosticul diferenţial cel mai
important este cel īntre icterul obstructiv şi cel neobstructiv. Atunci
cānd cauza icterului nu este clară, la aproximativ 15% din pacienţii
presupuşi a avea un icter neobstructiv se demonstrează o obstrucţie
biliară extrahepatică, necesitānd tratament chirurgical sau endoscopic,
şi invers, la acelaşi procent din pacienţii suspectaţi de icter
obstructiv se demonstrează prin ERCP un sistem ductal liber.
Cauzele remediabile de icter obstructiv care pot fi diagnosticate prin
colarigiografie retrogradă cuprind calculii duetului comun şi
stricturile benigne şi maligne. La pacienţii icterici cu suspiciune de
afecţiune hepatică primară, ca de exemplu ciroza biliară primitivă,
ERCP poate stabili cu siguranţă că nu a fost omisă nici o obstrucţie
operabilă.
ERCP este aplicată īncă de la īnceput dacă se suspectează o obstrucţie
distală. Avantajele tehnicilor endoscopice constau īn vizualizarea
papilei si duetului pancreatic (pe lāngă duetele biliare) şi īn faptul
că, atunci cānd este necesar, poate fi aplicat tratamentul prin
sfincterotomie sau drenaj endoscopic. īn cazul unui eşec tehnic sau al
unor informaţii incomplete furnizate fie prin ERCP, fie prin
colangigrafie transhepatică percutană (CTP), cele două tehnici se vor
completa reciproc. Se detectează astfel majoritatea leziunilor care
necesită intervenţie chirurgicală.
ERCP sau CTP pot fi, de asemenea, utile la pacienţii cu colică biliară,
colangită sau cu afectarea funcţiei hepatice după chirurgie biliară
anterioară. Pot fi descoperite şi uneori tratate endoscopic leziuni
postoperatorii remediabile, ca de exemplu stricturile. Chiar dacă
tratamentul endoscopic eşuează, anatomia leziunii este determinată
precis, astfel īncāt reoperarea este mai puţin dificilă. Manometria
biliară poate fi aplicată, de asemenea, īn aceste condiţii, pentru
diagnosticul disfuncţionalităţii sfincterului Oddi. Cu ajutorul
endoscopului se plasează īn sfincter un cateter de perfuzie şi se
īnregistrează presiunile. O presiune sfincterială bazală crescută poate
anticipa un efect benefic al sfincterotomiei.
2.3. Pancreatografia retrogradă Pacienţii cu pancreatită recurentă sau
cronică pot beneficia de pancreatografie retrogradă pentru
identificarea unei leziuni care poate fi abordată endoscopic sau
chirurgical, ca de exemplu o pancreatită izolată a cozii glandei sau o
patologie ductală care se pretează la stenturi endoscopice sau drenaj
chirurgical.
La pacienţii cu semne, simptome sau probe de laborator care sugerează
un cancer pancreatic, pancreatogramele sugerează afectare malignă dacă
arată un duet pancreatic īngustat, obstruat sau amputat (figura
282-IZ)). Diferenţierea unor astfel de aspecte ale duetelor pancreatice
de afecţiuni inflamatorii benigne poate fi dificilă. Examinarea
citologică a probelor obţinute prin penajul duetelor pancreatice īn
decursul ERCP se poate demonstra utilă. Din nefericire, majoritatea
pacienţilor cu cancer pancreatic simptomatic diagnosticat prin ERCP
sunt inoperabili.
Pacienţii care se prezintă pentru steatoree nedureroasă de origine
pancreatică pot avea un aspect ductal care sugerează o pancreatită
cronică sau un cancer pancreatic. Pancreatografia nu s-a dovedit utilă
īn studiul durerii de cauză neidentificată a abdomenului superior.
Chisturile pancreatice pot fi diagnosticate mai uşor prin tehnici
neinvazive cum ar fi ecografia, iar pancreatografia ar trebui rezervată
acelor cazuri īn care caracteristicile anatomice trebuie aflate imediat
īnaintea intervenţiei chirurgicale. Singură, pancreatografia nu este o
metodă de screening de īncredere pentru diagnosticul precoce al
cancerului pancreatic.
2.4. ERCP terapeutică Abordarea tractului pancreatic şi biliar īn
vederea extirpării calculilor sau montării de stenturi este posibilă
prin sfincterotomia endoscopică retrogradă (SER). Sfincterul pancreatic
sau biliar sunt secţionate cu ajutorul unui curent electrochirurgical
aplicat prin intermediul unui fir conductor ataşat cateterului de ERCP.
Complicaţii cum sunt hemoragia, perforaţia, pancreatita şi colangită
survin īn aproximativ 5-8% din cazuri, cu o rată aproximativă a
mortalităţii de 0,5-1%. Rolul sfincterotomiei pancreatice īn rezolvarea
calculilor pancreatici se află īn progres; oricum, sfincterotomia
biliară constituie acum o metodă terapeutică stabilită pentru anumite
situaţii.
Calculii ductului biliar comun la pacienţii cu colecistectomie
anterioară pot fi extraşi cu succes prin SER īn 90% din cazuri.
Calculii mici trec spontan sau sunt atraşi īn duoden cu un cateter cu
balon sau după captarea cu ajutorul unui coşuleţ. Calculii cu un
diametru mai mare de 1,5 cm pot fi dificil de extras fără o fragmentare
mecanică prealabilă, sau prin alte tehnici, īn condiţiile folosirii pe
scară tot mai largă a colecistectomiei laparoscopice, extragerea
calculilor duetului biliar comun pe cale endoscopică a fost aplicată īn
aceste situaţii. Pacienţii mai vārstnici cu un risc operator crescut
pot fi trataţi uneori numai prin SER şi extracţia calculilor,
colecistectomia poate fi amānată sau chiar evitată. SER de urgenţă este
indicată şi pentru colangită acută şi īşi asumă un rol din ce īn ce mai
important īn tratamentul iniţial al pacienţilor cu pancreatită biliară
severă, la care īndepărtarea endoscopică precoce a calculilor a
demonstrat că īmbunătăţeşte evoluţia.
Pacienţii cu stricturi biliare benigne şi maligne pot beneficia de
montarea endoscopică a unor stenturi biliare după SER. Stricturile
benigne rămān deseori dilatate īn urma extragerii stenturilor biliare
care au fost menţinute timp de cāteva luni. Pacienţii cu icter
obstructiv, secundar fie unui carcinom pancreatic, fie unui
colangiocarcinom, pot fi trataţi eficient paleativ prin montarea unui
stent biliar din material plastic sau metalic. Stenturile din plastic
se obstruează, de regulă, după 3-6 luni si trebuie īnlocuite atunci
cānd apare icterul recurent sau colangită; la pacienţii cu
probabilitate de supravieţuire de cel puţin 6 luni sunt de preferat
stenurile din plasă metalică. Stricturile care afectează hilul
ficatului (vezi capitolul 302) sunt dificil de tratat paleativ prin
metode endoscopice; stenturile trebuie aplicate deseori īn ambii lobi
hepatici. Pentru aceşti pacienţi sunt deseori necesare procedee
radiologice percutane adiţionale pentru a obţine un drenaj biliar
adecvat.
BIBLIOGRAFIE
1. HARRISON, ED. 14, Editura Teora, 2001
2. V. Grancea, Bazele radiologiei şi imagisticii medicale, Edit.
Amalteea, 1996
3. Revista Medical Update (www.mediasite.ro)
Cele mai ok referate! www.referateok.ro |