1 Diagnosticul cariilor secundare marginale sau recurente

Prevalenţa mare a restaurărilor coronare şi limitele materiale utilizate în a reface pe termen lung morfologia funcţională a dintelui, a făcut ca evaluarea calităţii restaurărilor şi alegerea unor opţiuni terapeutice în cazul unor defecte marginale să reprezinte etape importante în terapia minim invazivă.
Caria secundară marginală este procesul carios ce apare pe coroana unui dinte obturat, la limita de contact dintre materialul obturat şi marginea cavităţii şi care are tendinţa de a evolua în profunzime provocând subminarea şi fracturarea pereţilor cavităţii, iar în ultimă instanţă afectarea pulpei dentare.
Recidiva de carie sau caria recurentă este procesul patologic carios care se dezvoltă sub obturaţii coronare aparent corect efectuate, care are tendinţa de a evolua spre camera pulpară provocând în final afectarea pulpei dentare sau spre suprafaţa dintelui producând fracturarea acestuia.
Majoritatea factorilor patogeni ai cariei secundare marginale şi recidivei de carie sunt de natură iatrogenă şi intervin în diverse etape ale tratamentului cariei simple sau a cavităţilor rezultate după tratamentul cariei complicate.
Pentru a uşura diagnosticul acestor leziuni trebuie să cunoaştem factorii etiologici care iau parte în producerea lor.

Factorii etiologici ai cariei secundare marginale la dinţii vitali
1. Greşeli în prepararea cavităţilor
•    Pentru cavităţi de clasa I:
    Neîndepărtarea smalţului cretos sau pigmentat de la marginile cavităţii
    Extindere preventivă neeficientă sau necorespunzătoare
•    Pentru cavităţi de clasa a II-a:
    Menţinerea unor cuspizi subminaţi şi necăptuşiţi cu ciment policarbosilat
    Nereducerea din înălţime a pereţilor laterali de smalţ subţiri (sub 2 mm grosime)
    Neefectuarea bizotării în unghi de 20° a prismelor de smalţ de şa nivelul pragului gingival
    Realizarea unui istm prea îngust, prea superficial sau omiterea bizotării muchiei pulpo-osiale
•    La cavităţile de clasa a III-a, a IV-a, a V-a
    Menţinerea prismelor de smalţ discromice, omiterea finisării conturului marginal

2. Greşeli în obturarea cavităţilor
•    Prepararea incorectă a materialului de obturaţie
    Înglobarea unei cantităţi insuficiente de pulbere de Ag sau a unei cantităţi prea mari
    O malaxare a Hg cu pulberea de Ag insuficientă ca timp sau prea îndelungată
    Utilizarea de materiale expirate

3. Tehnica incorectă de inserare în cavitate a materialului obturat
•    Introducerea unei cantităţi insuficiente de material în cavităţi
•    Condensarea insuficientă a materialului în cavitate
•    Pana absentă sau aplicată necorespunzător ca poziţie şi dimensiune
•    Neacoperirea materialului obturat pentru 24 ore cu un loc izolator



4. Modelarea şi finisarea reconstrucţiilor
•    Un modelaj incorect conceput sau efectuat cu un instrument neadecvat
•    Finisarea amalgamului mai recentă de 24 de ore sau la turaţii mari şi timp prelungit
•    Neefectuarea finisării şi lustruirii materialului obturat va crea retenţii la suprafaţa obturaţiei şi la marginile ei

Factorii etiologici ai recidivei de carie
•    Neîndepărtarea în întregime a dentinei afectate de pe pereţii laterali ai cavităţilor sau de la nivelul joncţiunii smalţ-dentină şi de sub bolţile cuspidiene
•    Neîndepărtarea dentinei infectate de pe pereţii bazali
•    Toaleta finală a cavităţii incolpletă
•    Uscarea incorectă a cavităţii înainte de aplicarea materialului obturant

Din punct de vedere subiectiv, leziunea secundară iniţială este nedureroasă şi se descoperă cu ocazia examenului. În unele cazuri pacienţii pot acuza dureri la excitanţi fizici (rece) şi la excitanţii chimici (dulce).
În alte situaţii pacientul se adresează medicului din cauza modificărilor de culoare a obturaţiei.
La nivelul grupului lateral pacientul acuză dureri la masticaţie – sindromul de dinte fisurat în care smalţul de la nivelul cariei secundare se fisurează . Uneori fisura implică şi dentina şi în acest caz ea se poate releva cu ajutorul unui fascicol luminos puternic, fie prin colorarea cu fuxină bazică 1% în etilen glicol.

Din punct de vedere obiectiv, caria secundară marginală în formă de leziune incipientă se manifestă prin apariţia la limita material obturant – ţesut dur dentar a unei soluţii de continuitate ce se evidenţiază prin palpare cu sonda. Într-o formă mai avansată poate apare o pierdere de substanţă dură importantă, cu depistarea la palpare.


1 Recidiva de carii, în forma sa iniţială este oligosimptomatică sau asimptomatică şi nu se poate diagnostica.
Simptomatologia subiectivă şi obiectivă devine evidentă cand:
•    Leziunea a evoluat spre acmera pulpară
•    Leziunea a evoluat spre suprafaţa dintelui, producând modificări de culoare ale smalţului atât la limita smalţ obturaţie cât şi la distanţă.
Diagnosticul devine evident în momentul în care se intervine,  înlăturându-se obturaţia coronară şi se evidenţiază dentina cariată pe peretele pulpar sau lateral, sub obturaţie sau sub cea de bază.
La îndepărtarea dentinei alterate  nu se mai expune dentina scleroasă, ci pulpa dentară şi apare durere la palpare şi hemoragie.
Tratament: pulpectomie vitală.

Probleme de diagnostic în caria secundară marginală sunt enorme şi încercarea de a le soluţiona este una dintre probleme mari ale stomatologiei preventive.
Articole recente au demonstrat faptul că stomatologii lasă în cavităţi dentina cariată reziduală; ei au folosit un detector de carie (colorant) în cavităţi. Ei pretind că această colorare în roşu sporeşte recunoaşterea vizuală a cariei prin colorarea dentinei demineralizate infectate care se va îndepărta.


Metode clinice de diagnostic
Ca şi în cazul diagnosticării cariei primare, clinicianul are nevoie de lumină bună, dinţi curaţi şi uscaţi, ochi buni, palpare blândă şi o Rx bună muşcată.
În 1985 Mjor susţine că boala recurentă apare cel mai frecvent la nivelul marginilor cervicale şi proximale.
O leziune nouă adiacentă restauraţiei se va evidenţia clinic observându-se un aspect roz, gri sau maroniu al smalţului subminat de carie.
Coloraţia marginală a restauraţiilor compromise ridică probleme dificile de diagnostic; ea reprezintă o deteriorare marginală = carie.
Culoarea produşilor de eroziune din jurul restauraţiilor de amalgam pot crea probleme deoarece discromiile gri sau albăstrui pot indica o carie.
Palparea cu o sondă ascuţită poate cauza deteriorarea marginilor cavităţii sau ale obturaţiei. De mare ajutor în depistarea cariei secundare cervicale este sonda curbă (sau sonda 9, 10 sau 17) ea folosindu-se cu mare grijă şi fără forţă.
Radiografia cu film muşcat (bite-wing) este foarte importantă, mai ales dacă leziunea este în dentină; din cauză că materialul de restauraţie este radioopac, radiografia este de o valoare certă în detectarea cariilor proximale şi ocluzale.
O decizie corectă se poate lua numai comparând datele clinice cu testele suplimentare, dintre care cele mai utilizate sunt:
•    Transluminarea cu fibre optice (FOTI)
•    Utilizarea coloranţilor pentru explorarea etanşiezării obturaţiei
    Pentru dinţii laterali: albastru de metilen, eozină
    Pentru dinţii frontali: fluoresceină
•    Examenul Rx şi radioviziografia
•    Utilizarea firului interdentar
•    Testele de vitalitate şi evaluarea statusului pulpar
•    Evaluarea gradului de uzură






    Bibliografie:
1. Gafar M., Iliescu A. – „Odontologie”, Ed. Medicală, Bucureşti 1998
2. S. Andrian, Şt. Lăcătuş – „Caria Dentară – Protocoale şi tehnici”, Ed. Apolonia, Iaşi 1999
3. S. Andrian – „Tratamentul Minim Invaziv al cariei dentare”, Ed. Princeps Edit, Iaşi 2002