1
Efectele  fluorului  asupra  bolnavului parodontopat

Fluorul situat în grupa a VII-a (a halogenilor) din tabelul lui Mendeleev, este considerat cel mai stabil element al grupei fiind folosit cu succes în profilaxia odontoparodontală. În medicină prin profilaxie se înţelege ansamblul măsurilor medico-sanitare care se iau pentru prevenirea apariţiei şi răspândirii unei boli.
Din punct de vedere stomatologic, profilaxia are ca obiect central dezvoltarea şi conservarea unui sistem stomatognat optimal de-a lungul întregii vieţi prin:
1.    profialxie primară care urmăreşte evitarea apariţei bolilor oro-dentare;
2.    profilaxia secundară ce are ca scop exprimarea, depistarea şi  tratamentul precoce şi corect al afecţiunilor oro-dentare;
3.    profilaxia terţiară care constă în suprimarea şi eliminarea unor evoluţii ulterioare ale îmbolnăviri cu scopul de a preîntâmpina functio-lesa.
Grija pentru sănătatea cavităţii orale şi a unităţilor odonto-parodontale începe imediat după naştere. O dată cu apariţia dinţilor de lapte la copii încep şi problemele stomatologice. În acest caz un rol important îl are profolaxia care trebuie să fie făcută de la vârste fragede – de la 3 ani: periajul dinţilor, chiar şi la această vârstă, cât şi alimentaţia bogată în vitamine, calciu, fluor ajută la mineralizarea dinţilor, efectul fiind benefic asupra adultului de mai târziu.

SURSE ŞI APORTUL DE FLUOR

În natură ionul de fluor se găseşte în aer, sol, apă şi desigur în alimente, doar în combinaţii chimice. Alături  de alte minerale, fluorul se găseşte sub formă de urme în componenta anorganică a structurilor dentare. Cel care ne interesează este fluorul din apă şi alimente:
    aportul de fluor din alimente este 0,2-0,6 mg zilnic;
    apa potabilă are un conţinut de fluor variabil, 90% dintre sursele de apă din România fiind sărace în acest elemnt.
Din această cauză s-a ajuns la necesitatea suplimentării fluorulului din sursele naturale până la o doză eficientă, prin fluorizarea apei, a sării de bucătărie, fluorizarea diferitelor alimente.
Absorbţia fluorului se realizează la nivelul intestinului subţire fiind dependentă de felul sării, deci şi ai ionului de însoţire. Astfel combinaţiile cu calciu, magneziu, fier sunt greu solubile şi deci greu rezorbabile, în timp ce combinaţiile cu Na şi P se rezorb aproape în totalitate.
O dată absorbit fluorul este transportat de către sânge, repartizându-se ţesuturlor în proporţie de 90% celor dure (os şi dinte) restul fiind donat ţesuturilor moi. Un regim alimentar cu un conţinut crescut de fluor nu duce la modificarea concentraţiei acestuia în ţesuturile moi, doarece acestea nu au tendinţa de acumulare a fluorului. În schimb la nivelul oaselor şi a dinţilor, nivelul poate creşte în funcţie de:
    concentraţia din aport;
    perioada de timp cât se face aportul;
    vârsta la care se face administrarea.
Pe cale generală, încorporarea fluorului în hidroxiapatita din smalţ este dependentă de factorul timp:
     preeruptiv – smalţul beneficiează de F din fluidul tisular din jurul coroanei dentare;
     posteruptiv – creşterea concentraţiei de F de la suprafaţa dintelui este datorată în exclusivitate F ionic din fluidele orale, remodelarea generală nemaifiind posibilă.
Spre deosebire de smalţ la nivelul dentinei şi al cementului, F se acumulează numai prin aport pe cale generală. Dentina conţine de aproximativ 4 ori mai mult F decât smalţul. Concentraţia maximă în dentină se înregistrează în apropietrea odontoplastelor şi valoarea se menţine constantă atât timp cât dintele rămâne vital.

PREPARATE CU FLUORURI, ACŢIUNI, MOD DE UTILIZARE

Sunt într-o gamă largă ce cuprinde: tablete, paste, soluţii, geluri, cimenturi, lacuri.
Gelurile fluorurate:
    au un conţinut de ioni de F mare;
    datorită unei concentraţii mari în ioni de F, nu se vor aplica în cavitatea bucală cantităţi mari de gel (aproximativ 1g/şedinţă);
    preparatele acidifiate nu se folosesc în tehnica periajului;
    în general gelurile sunt utilizate în tehnica indirectă;
    gelurile fluorurate formează pe suprafaţa dintelui o peliculă de fluorură de calciu, care participă la schimburi ionice cu apatita, pe o perioadă de timp.
Pastele profilactice: sunt indicate la curăţirea mecanică a suprafeţelor dentare, înaintea de aplicarea locală a soluţiilor, gelurilor şi lacurilor.
Pastele de dinţi:
    sunt preparatele fluorurate cele mai utilizate;
    în funcţie de concentraţia ionilor de fluor se deosebesc paste de dinţi pentru adulţi şi pentru copii.
Lacurile fluorurate – soluţii alcoolice de răşini naturale care conţin 22,6 mgF/ml, având avantajul de a rămâne o perioadă mai îndelungată în contact cu smalţul. Indicate în tratamentul cariilor incipiente şi la desensibilizare.
Apele de gură – conţinut de 0,05% F (pentru utilizare zilnică) sau 0,2% F (pentru utilizare săptămânală)
Un preparat poate să conţină 1, 2 sau mai mulţi agenţi fluoruraţi, iar un agent poate fi prezent în mai multe preparate.

Agenţi de fluorurare

Preparate    Fluorură de sodiu    Fluorură de staniu    Fluorfosfat acidulat    Monofluorofosfat de sodiu    Aminofluoruri    Hexafluorozirconat de staniu    Fluorsilan
Soluţii    -    -    -                
Geluri    -    -    -        -        
Paste profilactice    -    -    -    -        -    
Paste de dinţi    -    -    -    -    -        
Lacuri    -                        -
Ape de gură    -    -    -                
Tablete    -                        
Picături    -                        


Fluorura de Na - compus fluorurat cel mai frecvent utilizat.
Acţiune
o    creşte rezistenţa la mediul acid al smalţului dentar, favorizează remineralizarea, scade producerea plăcii dentare.
o    Creşte densitatea osului în osteogenză prin stimularea osteoclaşitlor şi creşterea masei trabeculare.

Administrare
o    Comprimate cu acţiune locală;
o    Aplicaţii locale prin clătiri cu soluţii de fluorură de sodiu: 0,05% (zilnic) şi 0,2% (săptămânal);
o    Paste de dinţi 0,2 NaF;
o    Lacuri 2%;
o    Ape de gură;
o    Pe cale generală 50-75 mg/zi asociată cu Ca şi vitamina D.
Preparate: CONCADE, DENTAFLUX, FLUOCAL, MINAFLUOR, REDI-DENT, TIMAFLUOR, DURAPHAT, EPOXILYTE

Profilaxie: NAFESTEZINA
     75% fluorură de Na şi 25% glicerină
     aplicare bianuală în 6 şedinţe;
      se va evita împingerea granulelor de fluorură de Na sub marginea gingivală.

Fluorura de staniu (SnF2)

Acţiune:
o    asupra streptococului mutans;
o    aplicată în şanţul gingival determină reducerea numărului de bacterii pe un interval de 10 săptămâni.
Administrare
•    paste de dinţi: pasta Crest 0,4% SnF2, şi 1% pirofosfat de Sn şi Ca;
•    geluri, lacuri 1% aplicată de 2 ori pe an;
•    paste profilactice;
•    soluţii;
•    ape de gură.


Aminofluoruri

Acţiune:
o    scăderea solubilităţii smalţului;
o    acţiune inhibitorie asupura plăcii bacteriene
Administrare:
o    paste de dinţi – au eficienţă sporită datorită efectului de detergent al grupării amino-amine uşurând acţiunea fluorului;
o    soluţii, geluri utilizate pentru clătire zilnică.

Fluorfosfatul acidulat:
o    nu colorează smalţul;
o    nu irită ţesuturile moi;
o    foarte eficace.
Acţiune:
•    ajută la depozitarea ridicată a fluorului pe dinţi în condiţile unui pH acid, creat de fosfatul acidulat;
•    proprietăţi bactericide – inhibiţia plăcii bacteriene.
Administrare:
o    paste de dinţi;
o    soluţie apoasă;
o    gel.

Există două moduri de administrare a preparatelor pe bază de F:
1.    individual:
o    local - de către specialist
              - de către pacient;
o    sublocal sistemic.
2.    colectiv.


1 Tratamentul individual local efectuat de specialist:
o    utilizează preparate cu o concentraţie foarte mare de ioni de F având la bază două tehnici:
a)    directă;
b)    indirectă.
Tehnica directă se foloseşte în cazul utilizării soluţiilor, gelurilor, lacurilor, pastelor profilactice.
Procedeu:
o    periaj: paste profilactice;
o    badijonare - soluţii, geluri, lacuri;
o    lustruirea coroanelor cu pastă profilactică, izolare, uscare, badijonare cu soluţii, gel sau lac din 30 în 30 sec. Timp de 3 - 4 min.;
o    nu se mănâncă, bea sau clăteşte gura timp de 30 min;
o    se repetă la 6 luni.
    Avantaje: permite aplicarea selectivă a preparatelor pe dinţi şi observarea directă a soluţiei, gelului sau lacului în timpul aplicării.
    Dezavantaje: timp de lucru prelungit şi disconfortul pacientului.

Tehnica indirectă - a fost elaborată special pentru gelurile fluorurate şi constă în utilizarea unor linguri speciale sau gutiere, care acoperă toţi dinţii unei arcade dentare asigurând în contact intim între gel şi smalţ.
Lingurile sunt de mai multe tipuri, deosebindu-se între ele prin materialul din care sunt confecţionate, forma şi mărimea. Pot fi căptuşite cu hârtie absorbantă sau polimeri „spumoşi” care au rol de reţine soluţiile şi gelurile.
Lingurile pot fi aplicate seriat sau simultan pe arcadele dentare.
Exercitarea unei presiuni asupra lingurilor conduce la adaptarea intimă a acestora pe suprafeţele coronare şi la exprimarea soluţiei sau gelului. Cantitatea de preparat depusă în lingură trebuie dozată atent, întrucât riscul unor accidente prin înghiţirea excesului este crescut.

Tratamentul individual local efectuat de către pacient constă în utilizarea:
1.    pastelor de dinţi fluorurate. Efectul depinde de compatibilitatea agenţilor de fluorurare de cei abrazivi.
2.    ape de gură fluorurate. Cel mai eficient agent de fluorurare din apele de gură este NaF cu diferite concentarţii
a.    0,05% pentru utilizare zilnică;
b.    0,2% pentru utilizarea săptămânală sau o dată la 2 săptămâni;
c.    0,5% o dată sau de două ori pe lună.
Apele de gură cu fluorfosfat acidulat 0,045% se folosesc în paralel cu tratamentul individual sistemic.
3.    soluţii şi geluri fluorurate. Se utilizează SnF2 0,4%, NaF 1,1%, APF 0,05%.

Tratamentul individual sistemic :
Constă în administrarea de tablete şi picături, a căror dozare se face în funcţie de concentraţia F din apa potabilă.
Soluţiile administrate sub formă de picături conţin NaF în diferite cantităţi, putând prezenta o concentraţie a ionilor de F de 0,125mg/pic. sau 0,033mg/pic. Doza ideală de F /pic. este de 0,25mg, acest mod de administrare fiind indicat până la vârsta de 3 ani, când copilului i se pot administra tablete. Tabletele conţin 0,5 mg F sau 1 mgF. Unele produse conţin şi vitamina D3.

Tratamentul colectiv constă în fluorurarea apei, sării de bucătărie şi a lapetelui (excepţional).




EFECTELE F ASUPRA BOLNAVULUI PARODONTOPAT

Bolii parodontale i s-au atribuit numeroase cauze de ordin local şi general; în acest sens au fost incriminaţi: placa bacteriană dentară, tartrul dentar, trauma ocluzală, cariile dentare, edentaţia, anomaliile dentomaxilare, parafuncţiile, obiceiurile vicioase, factorii iatrogeni.
F acţionează asupra unora dintre aceşti factori cauzatori ai bolilor parodonatale prevenind astfel apariţia acestora şi anume are acţiune asupra cariilor dentare, plăcii bacteriene şi implicit asupra tartrului dentar.
În cazul cariei dentare acţiunile de profilaxie primară se referă la fluorizarea generală şi locală implicând şi alţi factori la fel de importanţi: igiena alimentaţiei, igiena oro-dentară, sigilarea şanţurilor şi gropiţelor.
La nivelul smalţului F scade solubilitatea în mediul acid prin formarea formări de calciu şi fluoroapatitei.
Referindu-ne la profilaxia primară strict asupra bolii parodontale putem vorbi despre plăci bacteriene, asigurarea unei igiene oro-dentare corespunzătoare şi  folosirea unor tehnici profesioanle specifice stomatologiei preventive.
Efectele F asupra plăcii bacteriene se manifestă prin acţiune bacteriostatică, bactericidă, inhibarea acidifierii, inhibarea sintezei polizaharidelor.
Profilaxia secundară în cazul cariei dentare se referă la examinarea, depistarea şi tratamentul corect şi precoce, profilaxia locală cu produse fluorurate (clătiri, geluri, lacuri) şi dispensarizarea pacienţilor.
Profilaxia secundară în cazul parodontopatiei se vorbeşte despre examinarea, depistarea, tratamentul corect şi precoce al gingivitelor şi al parodontopatiilor aflate în stadul incipient şi dispensarizarea pacienţilor.

Câteva exemple de întrebuinţare a fluorurilor în afecţiuni parodontale

Tratamentul hiperesteziei dentinare (complicaţie a bolii parodontale)

o    fluorurile sunt cele mai eficiente mijloace de desensibilizare utilizate ca atare sau în pastele  de dinţi;
o    fluorura de Na cu caolin şi glicerină în părţi egale (Nafestezină), pentru aplicaţii locale sub izolare 5 - 10 min., 5 - 6 şedinţe la 2 - 3 zile interval;
o    fluorura de Na încorporată în paste, destinată aplicării locale (nu prin periaj) pentru prevenirea cariilor şi desensibilizare radiculară: Duraphat gel, Fluocal, Elmex gel sau în pastele de dinţi;
o    silicofluorurile de Na în soluţii apoase de 0,7 - 0,9% aplicate în zonele de hiperestezie;
o    pastele de dinţi care conţin  substanţe cu acţiune desensibilizantă printre care: monofluor fosfat, fluorură de Na, fluorură stănoasă.
Alte întrebuinţări: tratamentul gingivitei cronice, a gingivitelor în cursul unor stări fiziologice, tratamentul parodontitele marginale ca adjuvant al tratamentului antimicrobian mai ales prin aplicarea fluorurilor după detartraj.
În concluzie experimentele desfăşurate in vitro au arătat că fluorurile au un efect antimicrobian (antiplacă) printr-o serie de mecanisme ca:
    reducerea glicolizei;
    inactivarea unor enzime microbiene;
    modifcarea permeabilităţii de membrană;
    inhibarea formării substratului polizaharidic al plăcii, sintetizat de celulele microbiene;
    reducerea abilităţii hidroxiapatitei pentru fixarea proteinelor; diminuarea energiei de suprafaţă a smalţului, acţionând ca agenţi tensioactivi care împiedică depunerea plăcii bacterine.
Mai ales se folosesc:
    fluorura de Na;
    fluorura de Sn sub formă de aplicaţii topice sau irigaţii subgingivale cu soluţie 1,65% care acţionează împotriva spirochetelor şi reduce indiciile de sângerare, situaţie care se menţine circa 6 săptămâni.



BIBLIOGARFIE


1.    BRATU DORIN - „MATERIALE DENTARE” - 2, 6, 8, 10, 12, 14.
2.    DĂNILĂ IOAN, RADU VATAMANU, ANDREI ILIESCU, CRISTINA UNGUREANU - „PROFILAXIE STOMATOLOGICĂ” 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13.
3.    DUMITRIU HORIA TRAIAN - „PARODONTOLOGIE” - 15.