1 Etiologia nevralgiei de trigemen de tip esential

Nevralgia trigeminală esenţială este cunoscută sub diverse denumiri (sinonime): nevralgia trigemi¬nală idiopatică, ticul dureros al felei, nevralgia epileptiformă, prosopalgia, nevralgia trigeminală primară etc.
Ea reprezintă o stare clinică dramatică, în care simptomul de debut si dominant este durerea, de o violenţă si de o intensitate ieşite din comun.
Statisticile ,,Clinicii de chirurgie orală si max-ilofacială'' din Cluj-Napoca, precum si ale altor servicii de profil sunt unanime în a recunoaşte faptul că nevralgia trigeminală idiopatică este o boală a vârstei înaintate, peste 40-50 de ani, cel mai frecvent între 50 si 65 de ani. Sub vârsta de 30-40 de ani este întâlnită cu totul exceptional.
Sexul feminin este mai des afectat decât cel masculin, în literatura de specialitate dându-se un raport de 2:1 sau 3:2 femei fata de bărbaţi.
Un fapt curios, încă neexplicat, este predispoziţia pentru ramura a II-a nervului trigemen si pentru partea dreaptă a feţei. Urmează, în ordinea frecvenţei, ramura a III-a, apoi ramura I si, în fine, combinaţia dintre aceste ramuri. H. H. Horch (1990), citând statistici din literatura de speciali¬tate, prezintă următoarea distributie procentuală (aproximativă): ramura I = 4%, ramura II = 23%, ramura III = 15%, ramurile I si II = 16,5%, ramurile II si III = 32%, ramurile I si III = 2-3%, ramurile I, II si III = 5%, bilateral = 2-3%, nervii V si IX = 1,5%. Statistici asemănătoare prezintă şi alţi autori (Piette si Reychler, 1991).
Etiologie şi etiopatogenie. De regulă criza dureroasă este declanşată prin excitarea de către un stimul slab a unei zone restrânse - cutanată, gingivală sau rnucoasă (jugală) - mereu aceeaşi si care se numeşte "zonă dolorigenă" sau "trigger zone". Stimulul poate fi reprezentat de o uşoară atingere, de o vibratie sau de o distorsiune a ţesuturilor mentionate. Cauzele si mecanismele nevralgiei trigeminale esenţiale sunt necunoscute si mult discutate tocmai prin faptul că până în prezent nu s-au adunat date certe în această privinţă, evidenţiabile la toţi pacienţii. La o mare parte dintre pacienţi s-a observat prezenţa unor factori iritabili situaţi la nivelul fibrelor postganglionare, la nivelul ganglionului Gasser sau chiar la nivelul unghiului pontocerebelos, între aceşti factori ar fi: compresiuni ale vaselor, care şi-au modificat cu vârsta calibrul, forma si structura si care vin în contact direct cu formaţiunile nervoase; s-au găsit si unele tumori: angioame, meningioame, neurinoame acustice etc.
Răspunsul pozitiv la tratamentul neurochirurgical de îndepărtare a factorilor iritativi (în gene¬ral compresivi), cu degajarea ramurilor nervoase trigeminale sau a ganglionului Gasser, a stat la baza interpretării de mai sus. Dar astfel de factori iritativi permanenti nu explică singuri caracterul paroxistic al durerii. In această privinţă ipoteza lui Gardner, pare să aducă o oarecare lămurire. Astfel, se consideră că descărcările fulgerătoare paroxistice s-ar datora unui scrutcircuit transaxonal al curentului de acţiune prin lungul fibrelor nervoase. Fenomenul ar fi favorizat de atrofii ale tecilor de mielină consecu¬tive unor compresiuni uşoare si de lungă durată. Aceste atrofii ale teciior de mielină ar permite trecerea curentului de acţiune dintr-o fibră nervoasă în cea vecină prin false sinapse sau prin excitaţia fibrelor de calibru mic, nemielinizate, care, după cum se ştie, sunt implicate în conducerea stimulilor dureroşi. In cazul concret al nevralgiei trigemi¬nale, paroxismul ar putea avea originea în stimulul tactil al cărui arc eferent parasimpatic ar excita, prin scuitcircuit, fibra nervoasă vecină a sensibilităţii dureroase. Cu alte cuvinte, un stimul tac¬til provocat prin atingerea zonei cutanate sau mucoase trigger ar trece prin scurtcircuitare de la fibrele nervoase tactile mielinizate la fibrele senzi-tive nemielinizate ale rădăcinilor trigeminale sau ale ganglionului Gasser.

1 Această ipoteza pare să fie sprijinită si de observaţiile lui Kerr si Miller (1966), care, într-un studiu electronomicroscopic, au constatat la bolnavii cu nevralgii trigeminale o hipermielinizare degenerativă si o demielinizare segmentară la nivelul axonilor, cu formarea de microneuroni.
Fenomenul de scurtcircuitare amintit mai sus este denumit de către Kautzky (1959) "parabioză" si se consideră că el stă la baza curiosului reflex nervos prin care o atingere minima sau excitaţie tactilă periferică pot provoca o criză dureroasă intensă, mecanismul circuitului trecând prin trunchiul cerebral.
Dar teoria periferică a lui Gardner, Kerr si Kautzky nu poate explica unele fenomene, în par¬ticular faptul că zona trigger se situează uneori într-un teritoriu de inervaţie diferit de acela în care se descarcă durerea si că, în mod preferential, aceste zone trigger sunt situate perioral, adică în teritorii hiper-sensibile, si nu hiposensibile la stimulii tactili.
Ipoteza originii centrale a durerii trigeminale este tot mai mult discutată si relaţionată cu carac¬terul epileptiform al ei sau cu răspunsul pozitiv la tratamentul cu medicaţia antiepileptică. Ea este susţinută si de teoria "porţii de control a durerii", descrisă de Melzack si Wall (1965), conform căreia leziunea fibrelor nervoase de calibru mare ar diminua rolul lor inhibitor, antrenând o excitabiliate anormală a unor nuclei din trunchiul cerebral, având drept ultima consecinţă traducerea sau transformarea informaţiilor tactile în senzaţii dureroase.
Interacţiunile intenucleare, modulând transferul de informaţii de la un nucleu la altul, au fost de asemenea luate ipotetic în considerare ca me-canisme ale durerii trigeminale.
Un element important al lanţului fiziopatologic în concepţia lui Filipescu (1981) este constituit de centrii superiori talamici şi parietali ascendenti, care, fiind bombardati de impulsurile dureroase periferice, devin sediul unor reactivităţi functionale anormale, stabilindu-se astfel între periferie si aceşti centri un lanţ de influente nociceptive reciproce. Această conceptie reuneşte rolul celor două etaje ale sistemului nervos în fenomenul dureros. Văzută astfel problema, ea prezintă o importanţă practică, deoarece terapia durerii va trebui să aibă în vedere pe de o parte inhibarea hiperreactivităţii periferice, iar pe de altă parte, inhibarea centrilor nervosi superior!. De altfel, conceptia autorului pare a fi confirmată si de rezultatele procedeului personal de tratament al nevralgiei trigeminale.
Fromm si colab., citaţi de Piette si Reychler (1991), au reunit si ei teoriile periferice cu cele centrale într-una singură, al cărei conţinut poate fi exprimat astfel: "nevralgia trigeminală are o cauză periferică si o fiziologie centrală".In aceeaşi idee considerăm util să menţionăm cercetările lui I.T.Munteanu din Chişinău, care a obţinut rezultate semnificative cu ajutorul terapiei tisulare în nevralgia esenţială de trigemen. Autorul întrebuinţează homogrefa de nerv sciatic, pe care o plasează subcutanat în regiunea subcapsulară. Rezultatele obţinute prin dispariţia crizelor sunt puse pe seama declanşării de către grefă a secreţiilor de endorfine, al căror rol în ridicarea pragului dureros este binecunosccut. Această interpretare susţine ipoteza originii centrale a durerii. In plus, autorul emite supoziţia conform căreia terapia tisulară acţionează favorabil si asupra remielinizării fibrelor trigeminale. Prin aceasta subliniază totodată si componenta periferică a etiopatogenezei.    


                              BIBLIOGRAFIE
1.Burlibaşa Corneliu, “Chirurgie orală şi maxilo-facială”, Editura Medicală, Bucureşti,  1999.