1
Importanţa examenului clinic obiectiv general în stomatologie

Elaborarea unui diagnostic se va putea face numai pe baza datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv, sistematic, complet, minuţios, completat cu examene complementare; în practică eficient este ca aceste tehnici să se execute simultan, pe regiuni anatomice.
Examinarea obiectivă reprezintă modalitatea de culegere a informaţiilor despre starea prezentă, modalitatea decelării semnelor fizice şi funcţionale prin care se exteriorizează stadiile de boală.
Metodologia de examinare este cea comună medicinii generale, adaptată contextului stomatologic la care se asociază şi o metodologie specifică ce utilizează câteva instrumente.
Eaxamenul obiectiv se realizează într-o anumită succesiune:
1.    examenul medical general;
2.    examenul obiectiv local.
Examenul medical - fizic al pacientului urmează anamnezei medicale şi urmăreşte o evaluare generală psihosomatică şi somatopsihică, a stării generale prezente; această evaluare generală este impusă de relaţia cavităţii bucale cu restul organismului. Cavitatea bucală reflectă ca o oglindă existenţa unor boli generale şi starea sa de sănătate poate deveni adesea ”barometru indicator” al multor afecţiuni generale (Gogălniceanu).
Un examen general va include totdeauna un examen general fizic şi un examen al stării psihice.
Metodologia
•    observarea activă a pacientului din momentul intrării în cabinet şi pe tot parcursul interogatoriului;
•    evaluarea unor semne vitale tipice: tempereatură, puls, respiraţie, presiune arterială;
•    măsurători biometrice generale (talie, greutate).
Algoritmul examinării de ansamblu a pacientului:
Va urmări asspecte somatice şi psihice:
•    starea de conştienţă;
•    cinstituţia morfologică - tipul contituţional;
•    talia, înălţimea, greutatea;
•    starea de nutriţie;
•    simetria generală;
•    echilibrul static (postural);
•    echilibrul dinamic (mersul);
•    stare psihică;
•    dezvoltarea cranio – facială.
Exminarea stării de conştienţă a bolnavului: începe o dată cu luarea datelor anamnestice şi se continuă prin examenul obiectiv urmărind depistarea riscului vital prin:
     reacţia la stimuli verbali (stări confuzionale, imposibilitatea de a răspunde la întrebări);
     reacţia la stimuli dureroşi.
Starea de conştienţă ar putea fi influenţată de: vârstă, stări emotive, afecţiuni psihice cronice, afecţiuni somatice cu influenţă psihică, traumatisme cranio-cerebrale, infecţii; afectarea stării de conştienţă va determina medicul să apeleze justificat la anturajul bolnavului şi la consultul interdisciplinar pentru obţinerea infomaţiilor.
    Constituţia morfologică: dezvoltarea generală este de obicei apreciată după imaginea clinică pe care examinatorul o are asupra dimensiunilor corpului şi asupra proporţiilor diferitelor vârste şi sexe la care se adaugă măsurători biometrice.
O dezvoltare armonioasă a corpului ne-o oferă unitar între înălţime şi distanţa măsurată între vârful degetelor de cele două mâini cu braţele întinse lateral. O tulburare a acestui raport ne poate orienta spre existenţa unor tulburări endocrine.
Din punct de vedere al dezvoltării generale se apreciază pacientul dacă este :
     normosom (normotrofic) când există concordanţă între vârsta cronologică şi dezvoltarea generală;
     hiposom (hipotrofic) când pacientul pare mai mic decât vârsta cronilogică;
     hipersom (hipertrofic) când pacientul pare mai mare decât vârsta cronologică.
Tipul constituţional, definit ca rezultanta caracterelor morfofoncţionale diferă de la o persoană la alta în funcţie de ereditate şi factorii de mediu social. Există mai multe tipuri constituţionale:
     astenic (longilin) cu predominanţa dimensiunilor verticale în raport cu cele transversale; persoanele astenice par slabe; la acestea ar exista o frecvenţă crescută a ulcerului gastro-duodenal, hipetiroidiei, schizofreniei;
     normostenic – tipul atletic dezvoltat armonios, bine proporţionat;
     hiperstenic – caracterizat prin predominenţa dimensiunilor transversale în raport cu cele verticale; aceste persoane par voinice, robuste, îndesate, cu capul rotund, gâtul scurt şi gros, torace bombat; la hiperstenici ar exista o frecvenţă crescută a obezităţii, D.Z., cardiopatiei ischemice, psihozei maniaco-depresive;
     picnic – scund, cu dezvoltarea în exces a ţesutului adipos în raport cu masa osoasă scheletată;
     caşectic  - semn facial – topirea bulei Bichat;
     obez - dezvoltarea în exces a ţesutului adipos (boli endocrine).
Talia (statura) variază în anumite limite în funcţie de vârstă şi sex. Statura pote fi înaltă, medie, scundă.
La vârstnici talia este diferită faţă de perioada maturităţii, din cauza modificării posturii prin cifoza dorsală şi a tastării vertebrelor.
    Greutatea nu poate face o evaluare corectă a masei de ţesut gras, deoarece variază mult cu pierderea sau supraîncărcarea cu apă.
Talia şi greutatea permit calcularea indicelui ponderal (IP) exprimat           în kg/m2.
I • P = G/T2
Valori normale: 19-25;
Sbponderal < 19;
Supraponderal > 25,
Obez > 30-35.
    Simetria corporală ia în consideraţie că planul medio-sagital împarte corpul în două părţi egale .
Se vor observa asimetriile de dezvoltare corporală, ce se pot însoţi de asimetrii la nivelul sistemului stomato-gnat. Asimetriile pot fi congenitale sau dobândite; cele dobândite pot fi primare sau secundare (tranzitorii sau permanente).
Deformaţii toracice asimetrice: de origine vertebrală (torace cifotic, scoliotic, cifoscoliotic), dilatarea unui hemitorace (valvulopatii congenitale), depresiunea unui hemitorace.
  
1  Echilibrul static sau postura  se apreciază observând poziţia corpului sub aspectul atitudinilor corpului şi poziţiilor; oferă unele date pentru diagnosticul general şi permite unele corelaţii cu elementele musculare, osoase, articulare de la nivelul sistemului stomato-gnat (poziţii antalgice).
    Echilibrul dinamic (mersul)
     se examinează prin observarea manierei de deplasare a pacientului, din momentul în care intră în cabinet. Poate fi un indicator diagnotic pentru unele afecţiuni generale neuromusculare, posttrauamtice sau boli degenerative ale sistemului nervos.
Pote prezenta următoarele tulburări:
     „spasmodic” – mers rigid, greoi (scleroză în plăci),
     „târât” – parapareză;
     „cosit” – hemipareză spastică;
     „stepat” – piciorul cade balant (paralizia nervului sciatic popliteu extern);
     „rigid” – mers cu paşi mici (boala Parkinson).
Starea psihică:
•    se apreciază urmărindu-se tipul psihologic constituţional care poate fi echilibrat (comunicativ, cooperant, reţinut) sau dezechilibrat (necomunicativ, necooperant, revendicativ).
Reacţia comportamentală psihosomatică pote fi: favorabilă, defavorabilă sau absentă (pacientul obnubilat).
    Examinarea limbajului, gesticulaţiei, vocii, privirii, mimicii: poate oferi informaţii asupra:
•    psihologiei persoanei, temperamentului, nivelului de cultură;
•    tulburările de ariticulare (disartia) ce ne orientează asupra existenţei unor tulburări neurologice, ale SNC.
Examenul mâinilor pacientului poate fi relevant pentru decelarea: temperaturii, transpiraţiei, edemelor, pigmentării, stării de nutriţie, stării sistemului osteo-articular. Starea unghiilor poate oferi de asemenea semne specifice ale unor afecţiuni generale. Modificări diverse: onicoliza (micoze, panariţii), şanţurile transversale şi şanţurile longitudinale (eczeme, piodermite), onicofagia (panariţii).
Dezvoltarea cranio-facială: se apreciază prin observaţie şi măsurători biometrice. Evalurea generală se corelează cu dezvoltarea cranio-facilă a pacientului sub aspectul simetriei, formei, mărimii, proporţiile raportate la valorile normei biologice.
Examinarea semnelor vitale:
- ne oferă informaţii despre funcţiile fiziologice care carcterizează sistemul cardiovascular, sistemul respirator, digestiv, SNC. Ele constau din înregistrarea pulsului, respiraţiei, temperaturii, presinii sangvine. Evaluarea lor este indicată mai ales la pacienţii la care am semnalat din anamneză probleme generale de sănătate şi la care urmează să se administreze anestezie generală, anestezie cu vasoconstrictoare, tratamente stomatologice ce presupun unele riscuri (hemoragii, sincopă).
Pulsul
 Se determină în zone accesibile unde arterele sunt superficiale: brahial şi radial oferindu-se indicaţii asupra ritmului cardiac, debitului cardiac şi circulaţiei periferice.
În urgenţele medicale şi traumatisme se înregistreză pulsul carotidian.
Normal la adult variază între 60-90/min.: la bărbaţi 70 bătăi/min., la femei 80 bătăi/min., iar la copii 100 de bătăi/min.
Respiraţia:
Se apreciază numărul de respiraţii prin mişcările toracelui timp de 20-30 secunde şi se calculează pe minut. Normal, la adult variază între 18-20 respiraţii/min. Abaterile de la normal pot fi evaluate prin bradipnee (respiraţie mai lentă la vârstinici) şi tahipnee (respiraţie accelerată).
Temperatura:
Poate fi evaluată de stomatolog fie cu termometrul cu mercur fie electronic.
Valoarea normală la pacienţii spitalizaţi este de 37˚C. Această valoare creşte la pacienţii sănătoşi, activi, în zilele călduroase şi la copii după joacă. Temperatura scade în timpul somnului, fenomen ce traduce apărarea umorală şi celulară a corpului.
 Creşterea temperaturii peste valoarea normală, hipertermia – este un semnal de alarmă pentru o boală infecţioasă, supuraţii ale oaselor maxilare şi ţesuturilor moi, infecţii acute, viroze.
Pentru orientarea diagnosticului sunt importante semnele asociate febrei: tuse, dispnee, tulburări digestive, modificări de culoare ca şi semnele care intrică cu febra (frisonul, transpiraţia). Frisonul apare în infecţii grave şi indică debutul unor complicaţii.
    Tensiunea arterială: este un indicator important al funcţiei cardiace şi uneori al funcţiei renale.
Valorile normale la adult:
•    Presiunea sistolică 100-140 mmHg
•    Presiunea diastolică 60-90 mmHg.
Pacienţii diagnosticaţi cu variaţii ale tensiunii arteriale de la normal trebuie trimişi la cardiolog şi numai cu avizul şi recomandările acestuia se vor analiza tratamentele stomatologului.
La toţi pacienţii la care în anamneza medicală şi examenul general s-a sesizat sau evidenţiat un teren patologic se recomandă investigaţii mai complexe de specialitate.


BIBLIOGRAFIE

1.    MARIA URSACHE, V. BURLUI, ANCA PURDU –  „Semiologie stomatologică”, Apolonia, Iaşi, 1997;
2.    C. STANCIU – „Semiologie medicală de bază”, Ed. Junimea, 1989.