1 Medicaţia  în  infecţia  hiv

În condiţiile în care eforturile pentru prepararea vaccinului anti-HIV sunt încă departe de a da roade în ciuda faptului că cel puţin cu două tipuri de vaccin a fost declanşată prima fază de testare clinică (în Franţa şi SUA), terapia etiologică împotriva HIV, a agenţilor infecţioşi oportunişti (virusuri, bacterii, paraziţi şi fungi), a tumorilor precum şi cea de restaurare a funcţiei imunologicc (prin substituire şi/sau stimulare — modulare a răspunsului imun) rumân obiectivele principale în ameliorarea conditei clinice a celor infectaţi cu HIV.
Cu privire la stadiul actual în terapia infecţiei cu HIV, caracteristic este modul de exprimare din subtitlul unui articol apărut la 23 noiembrie 1987 sub semnătura lui Ron Dagani în revista Chemical & Engineering News (număr special dedicat sindromului de imunodeficienţă umană câştigată SIDA/AIDS) au fost studiate zeci de medicamente potenţiale pentru tratamentul SIDA/AIDS, dar nu este clar când unul dintre ele se va alătura zidovudinei (AZT) în farmaciile din Statele Unite .
Ţinând seama de faptul că  SIDA/AIDS este ,,o boală cu cap de hidră"  în tratament se recurge la mai mulLe  tipuri de medicamente:
1.    Medicamente care inhibă replicarea HIV (terapie etiologică).
2.    Medicamente care restabilesc funcţia sistemului imun.
3.    Medicamente cu care se tratează infecţiile oportuniste (virale, bacteriene, parazitare, fungice).
4.    Terapia antitumorală (tratamentul tumorilor secundare).
5.    Tratament nutriţional şi de recuperare.

1.    MEDICAMENTE CARE INHIBĂ REPLICAREA HIV
(Terapia etiologică)

În infecţia cu HIV terapia etiologicã se sprijină pe faptul că replicarea virală este deopotrivă implicată în patogenie şi în progresia infecţiei.
În aceste condiţii ţinta terapiei antivirale vizează secvenţele ciclului de replicare (fig. 1).
Aşa cum se poate sesiza din fig. 1 primul grup de medicamente intervine asupra penetrării şi decapsulării virusului (pierderea anvelopei); al doilea grup de medicamente intervine asupra reverstranscriptazei, al treilea grup acţionează asupra transcripţiei şi translaţiei virale; al patrulea asupra asamblării şi eliberării particulei virale.
 

               Fig. 1  Ciclu de replicare HIV şi locurile probabile de acţiune ale drogurilor
În tabelul 1 sunt prezentate detalii cu privire la secvenţele replicării care pot fi ,,ţinte" pentru intervenţia terapeutică antivirală.
Până în prezent numai unele dintre secvenţele replicării virale au putut fi abordate prin compuşi medicamentoşi care să împiedice replicarea.
Din primul grup de substanţe, cele care ar împiedica pierderea anvelopei  virale  într-o  secvenţă  anterioară acţiunii reverstranscriptazei,  face parte Amantadina care şi-a probat activitatea de a bloca pierderea anvelopei virale asupra virusului gripal A.
Compuşilor din al doilca grup care intervin ca inhibitori ai reverstranscriptazei li s-a acordat cea mai maro atenţie (Suraminul, HPA-23, Fosfonoformatul, Amidotimidina) şi pentru faptul că activitatea reverstranscriplazei este esenţială pentru replicarea virală.
Tabelul 1
Secvenţe ale replicării HIV care pot fi „ţinte” pentru intervenţia terapiei
Secvenţa    Intervenţia posibilă
Alaşarea pe celula ţintă (virală)
    Anticorpi antivirali sau antireceptori celulari
Penetrarea în celula ţintă şi
„dezvelirea"AKN-pierderea anvelopei.    Medicamente   care  acţionează  similar  cu
antagoniştii calmodulinei pentru infecţia cu  virusul Epstein-Barr sau   Amantadine   pentru   virusul gripal A
Transcripţia ARN în ADN de către reverstranscriptazã.    Inhibitori ai reverstranscriplazei
 Degranularea ARN prin acţiunea ARN-azei (codificată de gena virală pol)    Inhibitori ai ARN-azei II

 Integrarea ADN în genomul gazdei    Agenţi care inhibă secvenţa de integrare codificată de gena pol (nu au fost încă descoperiţi)
Transcripţia ADN în ARN    Inhibitori  specifici  pentru   această secvenţă la retrovirusuri nu s-au descoperit încă
Translaţia ARN     Inhibitori ai tat III sau art/trs
Realizarea şi asamblarea componentelor virale     Inhibitori ai miristilaţiei, glicosilaţiei sau modificatori ai proteazei.
Eliberarea particulei virale    Interferoni, anticorpi faţă de antigenele virale


Analogii de guanozină, cei care fac parte din grupul al treilea de  substanţe, acţionează asupra translaţiei şi transcripţiei virale şi a formării de proteine virale.
În grupul al patrulea sunt incluse medicamenle, care acţionează asupra secvenţelor, ce se dezvoltă posttranscripţional prin aminoacizi analogi ai cisteinei şi valinei respectiv D şi L penicilinamine.
Alfa – interferonul  acţionează   asupra   eliminării   virusului.
Asocierea unor medicamente antivirale, care acţioneazã asupra reverstranscriptazei pot acţiona după această secvenţă blocând producerea de virus sau protejând celulele neinfectate împotriva infectiei cu HIV.
După multe încercări, în care au fost utilizate numeroase medicamente antivirale, ce acţionează asupra reverstranscriptazei (Suramin, HPA-23, Fosfonoformatul) sau asupra transcripţiei şi translaţiei virale (Ribavirina) ori asupra eliminării virusului (alfa-interferonul), s-a ajuns la concluzia că ,,replicarea virală se intrerupe numai pe perioada administrării medicamentului". Din această concluzie decurge o a doua care are implicaţii majore în asociaţie cu prima: ,,efectele adverse într-un tratament îndelungat — nedefinit în acest caz — determină întreruperea tratamentului". În final se impune o a treia concluzie: necesitatea obţinerii unor compuşi medicamentoşi antivirali cu toxicitate redusă şi aplicarea unei terapii etiologice cu asocieri de medicamente antivirale (HIV) care să potenţeze efectul antiviral dar să nu amplifice efectele  adverse singulare.
Ţinând seama de faptul că reverstranscriptaza dezvoltă o funcţie virală unică, esenţială pentru replicare, aceasta a devenit obiectivul principal pentru terapia antivirală în infecţia cu HIV între medicamentele   antivirale cu acţiune asupra reverstranscriptazei (grupul doi), analogii dideoxinucleozizi (AZT) întrunesc în momentul de faţă cele mai multe aprecieri pozitive din partea celor care au experienţă în acest domeniu.
O particularitate farmacologică a analogilor dideoxinucleotizilor este aceea că pot fi metabolizaţi în celulele mamiferelor (diferenţiat pe specii de mamifere şi pe celule - organe) pentru a deveni inhibitori ai replicării HIV.
Din studiile efectuate cu 3'-Azido-3'deoxythymidine (AZT) analog al timidinei au reieşit efectele sale favorabile asupra infecţiei cu HIV inclusiv usupra tulburărilor nervoase.
Efectele favorabile privesc: a) manifestările clinice: câştigul în greutate, dispariţia unor infecţii fungice ale unghiilor şi a altor manifestări clinice; b) tulburările imunologice (în special la acei bolnavi care au primit doze mari de AZT): creşterea numărului limfocitelor T helper/inducer, pozitivarea intradermoreacţiilor şi chiar ameliorarea efectului citotoxic al celulelor T.
Aceste efecte favorabile au fost obţinute într-un experiment clinic cu o durată de 6 săplămâni, cu regimuri (doze) de AZT diferenţiat, la 19 bolnavi ce sufereau de SIDA/AIDS sau ARC (AIDS Related Complex). Medicamenlul a fost administrat la intervale de 4 ore intravenos (5 mg/kgcorp) timp de două săptămâni şi oral patru săptămâni în doză dublă faţă de admmistrarea i.v. (10 mg/kgcorp) obţinându-se niveluri terapeutice, AZT a fost bine absorbit din intestin şi a traversat bariera hematoencefalică. Efectele adverse în acest studiu nu au determinat întreruperea tratamentuluj, dar în alte lucrări se subliniază efecte toxice, în special, depresie medulară.
Tratamentul cu AZT a fost aplicat fie oral, fie asociat i.v. şi oral obtinându-se rezultate clinice bune, cu ameliorări evidente, pe durata tratamentului, în afară de bolnavul cu paraplegie; au fost de asemenea obţinute ameliorări ale testelor imunologice. La reducerea dozei după tratament îndelungat (peste 5 luni), starea clinică s-a deteriorat iar la două săptămâni după intreruperea tratamentului a intervenit decesul.
În concluzie, 3'-Azido-3'deoxythymidine (AZT), un analog al timidinei, utilizat ca agent terapeutic în infecţia cu HIV determină, în doze de 5 mg/kgcorp i.v. şi 10 mg/kgcorp oral la fiecare 4 ore, modificări clinice inclusiv neurologice şi, de asemenea, modificări ale imunităţii, leziunilor şi funcţiilor nervoase. Aceste modificări se menţin numai pe durata tratamentului şi la dozele sus-menţionate. În cursnl terapiei apar şi efecte adverse dintre care cel mai important este dopresia medulară.
Un alt compus analog dideoxinucleozid esle 2',3'-dideoxicitidine (DDC) care este de zece ori mai potent decât AZT şi se activează în celulele T uzând de diferite căi de fosforilare.
Acest medicament antiviral a fost administrat i.v. timp de două săptămâni şi apoi oral patru sau mai mnlte sãptămâni, în 5 dozaje diferite, la 20 bolnavi cu SIDA/AIDS sau ARC. Medicamentul este bine absorbit din intestin şi traversează bariera hematoencefalică.
Aceste date confirmă efectul DDC împotriva HIV in vivo, şi atrage atenţia asupra efectelor adverse, care sunt diferite de cele ale AZT.
Medicamentul a fost administrat în doze de 0,03—0,09 mg/kg corp la 4 ore. Asocierea AZT în doze de 200 mg la fiecare 4 ore la dozele de DDC a putut prelungi durata tratamentului şi efectele favorabile clinice şi imunologice până la 28 săptămâni.
Este necesar să subliniem că încă la sfârşitul anului 1987 o publicaţie din SUA preciza că FDA (Food and Drug Administration), organismul responsabil cu aprobarea utilizării medicamentelor în practica clinică nu aprobase pentru terapia etiologică în infecţia cu HIV decât AZT, deşi asa cum se poate observa din tabelul 2 mai există şi alte medicamente în experimentare clinică dar din diferite motive (efecte limitate, efecte adverse importante) nu au fost admise pentru practica clinică.
Un alt medicament cu acţiune împotriva HIV, D-penicilamina a fost
experimentat putându-se face o apreciere asupra efectelor sale terapeutice.
Din punct de vedere chimic D-penicilamina (DPA) este un agent chelator, care a fost utilizat pentru tratamentul afecţiunilor inflamatorii, inclusiv reumatismul, în doze de 2 g/zi.
D-penicilamina s-a arătat inhibitoare pentru HIV in vitro cu toate că nu se ştie exact locul în care acţionenză, dar se pare că după revers-transcriptază, D-penicilamina un analog structural al cisteinei, are mare afinitate în a forma legături stabile interdisulfide cu reziduurile de cisteină ale proteinelor, afectându-le sever activitatea funcţională prin inducerea schimbărilor în structura lor.
Forma chimică L-penicilamină are acţiune similară dar şi unele particu¬larităti farmacologice. Cu toate efectele favorabile, pe care le produc cele două medicamente, care împiedică replicarea virală şi induc modificări clinice şi imunologice, efecte limitate însă la perioada aplicării terapiei (eel puţin pentru AZT) şi reacţiile adverse observate fac ca, deşi la sfârşitul anului trecut numărul bolnavilor trataţi cu AZT era de 16 000, concluziile finale să solicite prelungirea studiilor.
În acelaşi timp alţi agenţi terapeutici antivirali (vezi tabelul 2) sunt în curs de experimentare dintre care unii într-un stadiu mai avansat: AL 721 (o mixtură lipidică de gliceride neutre, lecitină şi phosphatidiletanolcoline în proporţie de 7:2:1), Ribavirina şi Foscarnet.
Tabelul 2
Agenţi virali în experimentarea clinică
Nr.
crt.    Denumirea medicamentului    Observaţii
1.    AL – 721    Reduce RT (reverstranscriptaza HIV), modifică funcţiile imune şi simptomele clinice; nu dă reacţii adverse
2.    Carrisyn    Are efecte antivirale şi imunomodulante.
3.    DDG    Este studiat în combinaţie cu zidovudina (AZT)
4.    Doxorubicin
hydrocloride (adriamicinã)    Antibiotic citotoxic, agent anticanceros; inhibă infectivitatea HIV şi replicarea in vitro. Se găseşte în faza a doua de testări clinice în terapia SK
5.    Foscarnet    Inhibă RT (revers-transcriptaza HIV), inhibă se-lectiv ADN polimeraza virală, dă nuraeroasc reacţii adverse
6.    Ganciclovir    Este studiat împreună cu zidovudina (AZT)
7.    HPA – 23    Inhibã replicarea HIV in vitro prin inhibare. RT                ( reverstranscriptaza), reduce RT la bolnavi dar nu induce modificări imunologice şi clinice. Produce trombocitopenie, are timp de înjumătăţire scurt (2 ore după administrarea i.v.) şi nu trece bariera hemato-encefalică
8.    Interferon beta    Induce supresia replicării HIV in vitro; beta-interferonul recombinat are efect limitat, asupra sarcomului Kaposi asociat SIDA/AIDS
9.    Penicilamina    Dozele mari inhibã replicarea HIV la bolnavii cu            pre-SIDA/AIDS cu o persistenţă de 24 Săpt. după încetarea terapiei. Se continuă sludiile în vederea determinãrii dozei optime.
10.    Peptida T    Blochează infecţia HIV in vitro.
Rezullatelc clinice sunt controversate; faza I de cercetări  clinice  se  desfãşoară  în   continuare.
11.    Ribavirina    Efectele asupra  HIV controversate
12.    Rifabutin    Inhibă replicarea HIV in vitro şi trece bariera hemato-encefalică
13.    Zidovudină (singurul medicament
aprobat de FDA pentru tratamentul
bolnavilor cu SIDA/AIDS şi
ARC în SUA)    Blochează replicarea virală Hiv, pe durata tratamentului se îmbunătăţeşte slarea clinică, bolnavul câştigã în greutatesi are şi mai puţine infecţii oportuniste. Produce depresie medularã la mulţi bolnavi ducând la scădcrea numărului eritrocitelor şi limfocitelor. Studiile clinice sunt în curs.

Există şi medicamente cu acţiune antivirală (HIV), care se găsesc în etapa studiilor preclinice (tabelul 3); trei dintre aceste medicamente (CS87, D4C, DDA) au structuri şi acţionează similar AZT-ului şi DDC iar două acţionează diferenţiat [AME asupra celulei ţintă iar Castanospermina asupra glicosilării virusului].
Tabelul 3
Medicamente care acţionează împotriva HIV — în  studii preclinice
Denumirea                medicamentului      Categoria  de agenţi asupra cărora este activ
1. AME    Antibiotic antifungic, solubil în apă,mai puţin toxic decât Amfotericina B cu proprietăţi virale.  AME interferă cu infectivitatea virală prin legarea inversibilă cu   colesterolul  din   membrana celulară şi alterarea majoră a funcţiei şi permeabilităţii celulei ţintă.
2. Castanospermina    Interferă cu glicosilarea virionului HIV, alternând şi glicoproteinele din anvelopă şi  prevenind   intrarea   HIV  în  celula ţintă.  Diminuă fuziunea celulară inhibând astfel transmisia  virusului   de   la celulă la celulă.
3.  CS 87    Inhibã replicarea HIV in vitro. Este de 50 ori mai puţin activ decât zidovudina(asemănătoare ca structură chimică) dar şi de 23 ori mai puţin toxic pe măduvă.
4.        D4C    Inhibã   RT   (reverstranscriptaza  HIV) de o manieră similară zidovudinei
5.        DDA    Este studiată pentru activitate anti-HlV. Este  mai   puţin patentă   dar şi   mai puţin toxică decât DDC.

Actualmente, posibilităţile terapeutice antiretrovirale se schematizează astfel:
TRATAMENT ETIOLOGIC:
     Posibilitãţi terapeutice antiretrovirale
Inhibitori nucleozidici de reverstranscriptază (NRTI)
-    AZT (ZDV, Zidovudina, Retrovir);
-    ddC (Zalcitabina, HIVID);    
-    ddl (Didanosina, VIDEX);
-    3TC (Lamivudina, EPIVIR);
-    d4T (Stavudina, ZERIT).
Inhibitori ne-nucleozidici de reverstranscriptază
-    Nevirapin (VIRAMUNE);
-    Delavurdin (RESCRIPTOR);
-    Lovirid.
Inhibitori de protează
-    Saquinavir (INVIRASE);
-    Ritonavir (NORVIR);
-    Indinavir (CRIXIVAN);
-    Helfinavir (VIRACEPT);
-        VX478 (VERTEX).
Blocanţi ai ataşării virusului de receptorii celulei gazdă
-    molecule CD4 recombinate, solubile;
-    complexe hibride CD4 - IgG;
-    molecule de polizaharide - sulfat (exemplu: dextran sulfat);
-    peptide scurte (peptidul T);
-    anticorpi antivirali;
-    substanţe polianionice (suramin, acid glicirizinic, polimer de acid sulfonic).
     Principii de tratament antiretroviral
-    Tratamentul trebuie început înainte ca imunodeficienţa sã devină manifestă;
-    este necesară o colaborare medic - pacient pentru stabilirea unui tratament individualizat cât mai eficace, ţinându-se cont de stadiul infecţiei şi de stabilirea sensibilităţii/rezistenţei virusului, cu care este infectată fiecare persoană; înainte de începerea tratamentului, este bine să se cunoascã de cãtre ambele pãrţi dacă medicamentele şi analizele necesare pentru monitorizare vor fi disponibile pe toatã perioada preconizată;
-    se profileazã scheme de tratament combinate, cu douã sau mai multe preparate.
Cele mai frecvente asocieri medicamentoase pentru adolescenţi şi adulţi sunt:
-    Zivoduvină + Lamivudina.
-    Stavudina + Lamivudina.
-    Stavudina + Didanozină + un inhibitor de protează.
-    Zidovudina + Zalcitabina.
-    Zidovudina + Didanozină.
Nici unul dintre inhibitorii de protează nu este până în prezent recomandat pentru tratamentul copiilor sub 2 ani:
Efectele tratamentului antiretroviral, se manifestă începând cu 2-4 săptămâni de la iniţierea schemei terapeutice sau de la reluarea seriei.    

1 În vederea asigurării unui rezultat optim al terapiei antiretrovirale se recomandă:
-    Asigurarea calitãţii schemei terapeutice;
-Frecvenţa corectã a seriilor
-    Interpretarea corectã;
-    Luarea în considerare a unor factori care pot influenţa rãspunsul terapeutic.
     Impedimentele tratamentului antiretroviral
-    Folosirea pe scară largã a inhibitorilor reverstranscriptazei virale, s-a soldat cu apariţia unor mutante genotipice rezistente, ceea ce impune decelarea acestora prin tehnici adecvate de biologie moleculară:
-    actualele combinaţii terapeutice nu garantează vindecarea, ele având şi reacţii adverse;
- testele pentru stabilirea sensibilitãţii/rezistenţei virusului cu care este infectată fiecare persoană, medicamentele, testele pentru monitorizarea tratamentului, sunt scumpe.

2.    MEDICAMENTE   CARE   RESTABILESC   FUNCŢIA   SISTEMULUI IMUN

Terapia de restaurare a răspunsului imun constituie un obiectiv esenţial ţinând seama de implicaţiile infecţiei cu HIV asupra răspunsului imun, îndeosebi a imunităţii celulare dar şi a celei umorale. Efectele favorabile determinate de terapia antivirală asupra imunităţii sunt extrem de limitate atât ca efect cât şi ca durată.
În tabelul 4 sunt înscrişi imunomodulatorii în experimentare clinică
în SUA; diversitatea acestor substanţe în majoritate stimulante ale imunităţii şi experienţa limitată face ca opiniile să se reducă la cei care le-au experimentat, destul de puţin numeroşi (tabelul 4).
În literatura de specialitate au apărut două studii în care sunt subliniate efectele pozitive ale Ampligenului asupra HIV şi a tulburărilor imunităţii induse de HIV ca şi efectul sinergic şi reducerea dozei necesare de azidothymidină (AZT) în tratamentul infecţiei cu HIV. Un alt preparat care pare a fi promiţător în practica clinică este granulocyte macrophage-colony stimulating factor, GM – CSF, un hormon uman glicoproteină, care are atât proprietatea de a întări răspunsul imun ca şi cea antivirală (anti-HIV).
În prima experimentare clinică a GM-CSF recombinat s-a observat creşterea leucocitelor circulante pe perioada administrării şi scăderea la încetarea tratamentului; este de reţinut că GM-CSF nu stimulează limfocitele T4, dar stimularea leucocitelor poate fi utilă în combaterea infecţiilor oportuniste.
Asocierea GM-CSF cu zidovudina (AZT) a dus la evidenţierea unui efect sinergic. Alfa-interferonul recombinat a fost de asemenea utilizat cu succes în terapia sarcomului Kaposi dar se pare că eficienţaacestui tratament se limitează la stadiile iniţiale de sarcom Kaposi în care limfocitele T4 se păstrează încă în număr de peste 400/mm3; la bolnavii cu sarcom Kaposi care au răspuns la terapia cu alfa-interferon s-a observat şi un efect antiviral (HIV) atestat prin cultura virusului din sânge. În asociere cu zidovudina, alfa-interferonul s-a dovedit a fi un puternic inhibitor al HIV.
Tabelul 4
Imunomodulatori în experimentare clinică (3)

Denumirea medicamentului    Acţiunea in organism    Observaţii
Ampligen    Anti-HIV induce producţia de interferon, activează  celulele  killer naturale, augmentează un mecanism antiviral celular    Modifică funcţiile imuno şi semnele clinice. Se  aplică  la  bolnavi care încă nu au dezvoltat  SIDA/AIDS
Imunoglobuină Antiinterferon    Se leagă cu acid-labil alfa-interferon care are niveluri   în   exces  în sîngele bolnavilor infectaţi cu HIV (ARC şi SIDA/AIDS), restaurează funcţia imună normală    Este   în   faza    I    de experimentare clinică
GM-CSF    Reglează dezvoltarea şi funcţia celulelor sistemului imun inclusiv a granulocitelor şi macrofagelor    Creşte numărul leucocitelor după 14 zile de administrare i.v.; la încetarea tratamentului numărul leucocitelor scade.
Imreg-1    Stimulează producţia de interleukină 2 interferon şi alţi reglatori biologici şi modifică capacitatea funcţională a celulelor T helper    În ARC şi SIDA/AIDS modifică funcţia imună şi unele semne clinice şi scade rata de progres a bolii. Nu are efecte toxice. Se va încheia în curând faza a 3-a a studiului în ARC şi SIDA/ AIDS.
Imuthiol    Agent metal chelator induce diferenţierea celulelor T şi maturarea    Produce modificări clinice la bolnavii cu ARC şi SIDA/ AIDS, creşte nivelul limfocitelor T4 dar nu modifică semnificativ alte funcţii imune.
Alfa-1                 interferon    Efect anti-HIV îndeosebi la persoanele pozitive pentru anticorpi anti-HIV asimptomatice    Produce rcducerea parţială sau totală a tumo-rilor din SK
Interleukin- 2    Mijloc de stimulare a pro-liferării limfocitelor T şi restaurarea funcţiei imune    În studiile clinice nu s-a probat efectul presupus, se studiază eficienţa în asociaţie cu zidovudina (AZT)
Isoprinosine    Efect imunomodulant şi antiviral in vitro    În studii dublu-orb la bolnavii cu ARC, Isoprinosina a produs creşterea numărului celulelor NK şi celulelor T4 care persistă luni după încetarea tratamentului
Tumor necrosis factor (TNF) şi gama-interferonul    Nu se cunoaşle precis mecanismul    TNF singur a fost aplicat în SK. În combinaţie cu alfa-interferonul, se experimen-tează faza I clinică în ARC

O metodă de a combate SIDA/AIDS este de a administra medicamente capabile să inducă producerea de alfa-interferon propriu în organism. Ampligenul (ARN sintetic) şi Imreg-1, o peptidă derivată din leucocitele umane, sunt două medicamente, care realizează stimularea de alfa-interferon propriu şi pe lângă aceasta ambele declanşează şi alte răspunsuri biologice imune în organism.
S-a încercat terapia asociată a zidovudinei (AZT) cu transplantul de măduvă; metoda este limitată de necesitatea de a avea un geamăn identic neinfectat care să servească ca donator (3).

3.    MEDICAMENTE PENTRU TERAPIA INFECŢIILOR
OPORTUNISTE

Terapia infecţiilor oportuniste este deosebit de importantă întrucât infecţiile oportuniste sunt în majoritatea cazurilor de SIDA/AIDS cauza directă de deces.
Acest tratament trebuie diferenţiat şi adaptat, în funcţie de etiologie (bacteriană, fungică, virală, parazitară). Tratamentul este precoce, agresiv şi prelungit.
În tabelul 5 este prezentat sintetic stadiul terapiei actuale în infecţiile oportuniste, unele date recente vor fi expuse în continuare.
Pneumonia cu Pneumocystis carinii o dezvoltă 60-80% dintre bolnavii cu SIDA/AIDS constituit şi în majoritate supravieţuiesc primului episod dar mai mult de jumătate decedează în cursul anului următor; se utilizează două modicamente: Cotrimoxazolul (trimetroprim asociat cu sulfametoxazol) şi Pentamidina, amândouă eficiente dar cu efecte adverse în 50% din cazuri chiar la administrarea parenterală, ceea ce limitează efectele favorabile. Administrarea Pentamidinei în aerosoli a dus la rezultate foarte bune şi a îndepărtat practic reacţiile adverse.
Administrarea i.v. a unui medicament anticanceros în experimentare Trimetrexate asociat cu acid folic (întrucât Trimetrexate blochează acidul folic) s-a dovedit eficient în terapia pneumoniei produsă de Pneumocystis carinii la 370 bolnavi.
Tabelul 5
Tratamentul infecţiilor oportuniste
Microorganismul    Infecţiile cele mai curent determinate    Tratamentul
1. Paraziţi:        
Cotrimoxazol sau Pentamidină   (Lomidine)                                   Sulfadiazină                             Pyrimethamină   mai   rar Cotrimoxazol;   Sulfadoxinã  + Pirimetamină
Nu există tratament eficace                              Mai puţin eficace Spiramicinã  (Rovamicină)                                                                      Nu există tratament eficace
Tiabendazol (Mintezol)
Pneumocystis carinii    Pneumonie     
Toxoplasma gondi    Cerebrală
Pneumopatie
Febră-adenopatie    
Cryptosporidium    Diaree cronică    
Isospora belli     Diaree    
Anquille (Strongyloides : stercoralis)    Diaree
 SNC    
Bacterii:        
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium avium intracellu-larae
Salmonella non typhi     Tuberculoză pulmo-nară ganglionară sau diseminată.
Tuberculoză pulmo-nară ganglionară sau diseminată
Diaree   Febră    Antituberculoase clasice

Nu există tratament eficient

Ampicilină,  Cloramfenicol
Virusuri    Retinită
Encefalită
Pneumonie interstiţială
Enterocolită
Ulceraţii cutano- mucoase
Enterocolită
Febră
Adenopatii
Encefalită    
Nu  există  tratament; în
 experimentare
Foscarnet DIIPG                        Acyclovir  (Zovirax)

Nu există tratament
Nu există tratament
Citomegalovirus        
Herpes simplex        
Virusul Epstein-        
Barr        
Papovavirus        
Ciuperci:        
Cryptococcus
neoformmans
Candida albicans    Pneumopatie Meningoencefalită Infecţii bucale Esofagită Septicemie    Itraconazol, Amfotericină   B (Fungizone)                                       5 fluorocytozină (Ancotil) Ketoconazole (Nizoral)

Spre deosebire de pneumonia cu P. carinii este de notat că terapia curentă pentru multe infecţii bacteriene care ameninţă viaţa bolnavilor cu SIDA/ AIDS, de exemplu cele provocate de Mycobacterium avium, este inadecvată intrucât această bacterie care provoacă infecţii de tip tuberculos este rezistentă la medicaţia antituberculoasă uzuală. Un alt parazit oportunist cumplit este Cryptosporidium care produce o diaree apoasă incontrolabilă la bolnavii cu SIDA/AIDS care sfârşesc prin a muri datorită malnutritiei şi deshidratării.
Aceste infecţii evoluează în maniera citată datorită faptului că sistemul imun este depresat, incapabil să acţioneze asupra acestor agenţi infecţioşi.

4.    TERAPIA ANTITUMORALĂ
(TRATAMENTUL TUMORILOR SECUNDARE)

Acest tratament comportă o grijă deosebită, schemele sale depinzând de natura tumorii, de gradul de agresivitate, stadiul şi statusul imun.
Se impune prudenţă la aplicarea chimioterapiei şi a radioterapiei, pentru a evitaaccentuarea imunodepresiei profunde cumulate (prin factori imunosupresivi prezenţi în orice formă de malignitate şi prin depresia HIV - indusă a imunităţii).
Tumorile care se asociază cu SIDA/AIDS: sarcomul Kaposi  şi limfomul malign necesită o apreciere terapeutică în contextul bolii de bază.
La mulţi bolnavi sarcomul Kaposi nu produce decesul şi prognosticul este grevat de imunodeficienţă. În mod exceptional boala se mamfestă masiv la nivelul plămânilor sau abdominal, determinând  hemoragii   importante.
Nodulii Kaposi izolaţi pot fi trataţi prin iradiere, repetată dacă este necesar. Edemul în general ca şi edemul feţei şi leziunile din cavitatea bucală pot fi de asemenea, tratate prin iradiere ca şi leziunile sângerânde de la palat, penis, membrele inferioare. Chimioterapia intralezională cu Vinblastină este dureroasă şi nu dă rezultate mai bune decât iradierea. SK care progresează rapid poate fi tratat cu imunoterapie şi chimioterapie. Se asociază interferonul alfa în doze mari cu Etoposide (UP-16) sau Vinblastină, obţinându-se răspuns favorabil în 30-80%, dar remisiunile sunt incomplete şi de scurtă durată.
Tratamentul limfomului este dificil, chimioterapia produce remisia unipasageră, iradierea adânceşte imunodeficienţa iar infecţiile oportuniste grăbesc sfârşitul.
Metodologia terapeutică care-şi face loc este asocierea constantă a medicaţiei etiologice anti-HIV sau anti-germeni oportunişti cu medicaţie imunomodulantă şi de restaurare a imunităţii.

5.    TRATAMENT  NUTRITIONAL  ŞI  DE RECUPERARE

Nutriţia trebuie să fie hipercalorică, hipolipidică, lipsită de lactaze. Etapele şi indicaţiile asistenţei nutritive ale pacientului HIV-pozitiv:
-    dietă oralã corectã - când pierderea în greutate este moderată şi sub 10%;
-    tratament medicamentos - pentru stimularea apetitului şi tratarea anorexiei;
-    nutriţia enterală - când pierderea în greutate este peste 10% sau albulinemia este sub 3 g/dl;
-    nutriţia parenteralã - când există tulburări digestive severe, când nutriţia enteralã este imposibilă şi ineficace.
Terapia de recuperare constă în fiziokinetoterapie.
Înainte de a încheia capitolul ,,tratament", menţionăm, cu titlu informativ, o posibilã cale terapeuticã de viitor, prin introducerea în organism, a unui virus HIV standard ,,defectiv", competitiv cu virusul natural în ,,ocuparea" limfocitului.
BIBLIOGRAFIE:

1.    CONSTANTIN VOICULESCU: - „Actualităţi în infecţia HIV/SIDA”, Ed. Medicală, Bucureşti, 2000;
2.    CUPŞA A., BULUICEA D.: - „Infecţia cu HIV la copii şi adulţi” – Ed. Universitaria, Craiova, 1995;
3.    CUPŞA A. – „Infecţia cu virusul imunodeficienţei umane” – Ed. Universitaria, Craiova, 2997;
4.    PĂUN LUDOVIC – „Infecţia cu HIV”, Ed. Medicală, 1989.