1          Patologia  inflamatorie a sistemului  nervos

Oricare dintre agenţii etiologici ai infecţiilor poate  da determinări la nivelul sistemului nervos.  De obicei acestea sunt localizări secundare ale unei alte infecţii din organism: boli intecţioase, endocardite, infecţii pulmonare şi urinare, inflamaţii regionale etc.  Căile  prin care agenţii patogeni ajung la organele sistemului nervos sunt: calea vasculară, arterială sau venoasă, diseminarea din aproape în aproape (de exemplu: de la sinusuri,  urechea internă etc.) sau calea prelungirilor neuronale (rabie, her¬pes zoster). Există şi posibilitatea infectării directe în cazul unor traumatisme sau al unor infecţii chirurgicale septice. După localizarea  iniţială sau preponderentă a procesului inflamator, se disting: meningite,   encefalite, mielite, encefalomielite, meningoencefalite, nevrite şi radiculonevrite.

A.    MENINGITELE
Se  pot  împărţi, în funcţie de foiţa afectată,  în pahimeningite (duramater)  şi leptomeningite  (pia şi arahnoida).
•    Pachimeningitele -  inflamaţia se poate localiza pe fa¬ţa externă  (epidural) sau internă (subdural).   Pachimeningitele epidurale craniene şi cele subdurale spinale sunt rare, în timp ce inflamaţiile subdurale craniene şi cele  epidura¬le spinale sunt mai frecvente. La nivelul durei mater craniene cauza unei pachimeningite este de obicei o infecţie de vecinătate (pielea păroasă,   sinusurile, mastoida, urechea internă  şi mijlocie). Macroscopic se constituie un  exsudat purulent epidural sau subdural, care are tendinţa de a se extinde la arahnoidă.  La măduva spinării cauza cea mai frecventă o reprezintă un focar osteomielitic vertebral, mai rar o infecţie la distanţă (în special urinară).   Complicaţiile meningitelor sunt determinate de compresiunea ţesutului nervos şi de diseminarea infecţiei local sau la distanţă. Pachimeningita hemoragică internă cronică este o formă neclară etiologic (alooolism,  hipotensiune  intracraniană cronică, traumatisme ), întâlnită la persoane în vârstă. Constă din îngroşări hemoragice  şi fibroase, cu formări posibile de chiste secundare, pe faţa internă a durei mater.
•    Leptomeningitele reprezintă cea mai frecventă inflamaţie a meningelui, exsudatul seros, purulent sau fibrinopurulent  localizându-se  între  pia şi arahnoidă.   Leptomeningitele seroase se întîlnesc în boli infecţioase acute (gripă,  parotidită epidemică, scarlatină, mononucleoză infecţioasă, etc. ),   dar constituie  frecvent şi stadiul ini-ţial al unei meningite purulente.
Cele  purulente survin  în meningita cerebro-spinală epidemică,   infecţii septice şi supuraţii propagate  din vecinătate  (otice,  sinusale,   orbitale,   pielea păroasă, flegmone faringiene). Macroscopic se găseşte o congestie  leptomeningeană pronunţată şi un edem cerebral difuz, cu creşterea cantităţii lichidului cefalo-rahidian.  În  infecţiile  cu piogeni exsudatul devine  puru¬lent   şi creşte  cantitativ, dispunându-se la nivelul convexităţii (în  şanţurile  lobilor  frontali şi parietali) sau al bazei creierulul.  Localizarea  iniţială este  determinată  de locul  pătrunderii infecţiei. În cazurile  în care  evolueazã mai mult timp, inflamaţia cuprinde:  vasele meningeale ( în principal cele venoase)  rezultând tromboflebite ce pot determina necroze şi hemoragii în cortex prin stază acută; straturile superficiale ale creierului şi măduvei (meningo-encefalită,   meningomielită); ependimul, rezutând o ependimită ulcerativă cu micro-supuraţii superficiale. În trecut evoluţia naturală a leptoteningitei purulente era  frecvent mortală, astăzi vindecarea poate determina resorbţia totală a exsudatului purulent, sau formarea unor sechele  meningeale. Acestea sunt  rezultatul organizării conjunctive a exsudatului  fibros  şi pot  duce  la aderenţe  între pia şi arahnoidă (leptomoningită  adezivă), la cicatrici compresive (leptomeningită compresivă) şi la formarea chisturilor între foiţele aderente  (arahnoidită chistică cu retenţie  de  lichid cefalo-rahidian).
B.     ENCEFALITELE  ŞI  MIELITELE
Etiologia principală  a  inflamaţiilor creierului şi măduvei spinării sunt virusurile şi infecţiile bacteriene, mai rar ele pot fi produse de  spirochete,   protozoare şi reacţii imune  patogene. Un mare număr de virusuri pot afecta sistemul nervos. Deosebirile  lezionale  variază cu localizările şi cantitatea modificărllor ce decurg din situaţia intracelulară a virusurilor  patogene.
Aspectul macroscopic al sectorului interesat este uneori nemodificat,  alteori există un edem asociat cu congestie meningo-encefalică şi/sau arii hemoragice. În unele tipuri de inflamaţii cu evoluţie gravă, la examenul cu lupa, dar uneori şi cu ochiul liber, apar focare de necroză a ţesutului cerebral,  ce seamănă cu ramolismentul,  dar care spre deosebire  de acestea, nu urmăresc distribuţia vascularizată.
Microscopic, modificările debutează în celulele neuronale şi se caracterizează într-o primă fază, prin tumefierea acestora, urmată de retracţia şi liza lor - neuronoliză. În unele viroze  (poliomieită,  rabie, herpes, boala incluziilor citomegalice etc.) apar în celulele nervoase şi/sau gliale incluzii puse în legătură cu prezenţa intracelulară  a virusului.
Concomitent cu modificărlie neuronale apar infiltrate inflamatorii perivasculare,   în spaţiile Virchow-Robin.   Acestea sunt  alcătuite  iniţial  şi pasager din neutrofile,  mai apoi limfocite-plasmocite şi mononucleare mari.  Aceste celule pot  fi găsite în jurul neuronilor în necrobioză  (satelitoză) pe care îi vor fagocita  (neuroanofagie). În unele cazuri apar şi infiltrate hemoragice. În ariile de neuronofagie se produc mai târziu fenomene  de proliferare glială reparativă (glioză reactivă), care în cazul unor zone de necroză mai mari, este înlocuită de proliferarea conjunctivă cicatricială pe seama elementelor conjunctive  ale meningelui şi vaselor.
Ţinând seama  de localizarea principală a leziunilor, inflamaţiile    cerebro - nodulare se  împart  în:  polioencefalite (  -mielite) ale substanţei cenuşii şi leucoencefalite ( -mielite) ale substanţei albe.  Inflamaţiile supurate evoluează cu leziuni particulare.
•    Polioencefalite   (   -mielite)
Poliomielita anterioară acută (paralizia infantilă). Boala apare   de obicei la copii, mai des sub formă de  epidemii şi este dată de virusurile poliomielitei care fac parte din entero-virusuri. La început  evoluează ca o  infecţie gastro - intestinală sau respiratorie minoră ce se poate  vindeca.   În anumite  cazuri urmează perioada paralitică  în care se  instalează semne  de  suferinţă ale  sistemului nervos central.
 Leziunile macroscopice  şi microscopioe sunt cele descrise la viroze mai sus, la care se adaugă unele particularitãţi. Astfel leziunile cele mai importante se găsesc la nivelul neuronilor motori din coarnele  anterioare ale măduvei, uneori extinzându-se şi la nucleii nervilor cranieni.  Fenomenele de neuronoliză pot fi uneori atât de întinse încât neuronii motori pot  dispare complet  la anumite nivele medulare. Nervii periferici corespunzători neuronilor distruşi prezintă tumefierea şi segmentarea axonilor precum şi degenerarea tecii de mielină. Musculatura striată corespunzătoare va prezenta cu timpul o  atrofie neurogenă caracterizată prin micşorarea de volum a fibrelor şi înlocuirea lor parţială cu ţesut conjunctiv  şi adipos.
Encefalitele  epidemice sunt un grup de boli de natură virală ce  apar în  epidemii.   Printre  acestea cea mai cunoscută este  encefalita letargică von  Economo,   descrisă în  primul război mondial, care  poate  fi produsă de mai multe virusuri. În această boală, care clinic evoluează cu somnolenţă,   leziunile sunt  localizate  predominent  în trunchiul cerebral, fiind mortale  în  20-40%  din cazuri. Vindecările   lasă  uneori un parkinsonism post-encefalitic  precum  şi crize oculogire.
Un alt  grup  include:   encefalita japoneză B,   encefalita de St. Louis,   encefalita rusă  etc., toate cauzate  de  arbovirusuri şi transmise  la om  de  către  artropode sau rozătoare. Aceste  encefalite sunt în general mai puţin grave, leziunile fiind cele din encefalitele virale în general.
Encefalomielita rabică este o boală produsă  de virusul turbării, puternic neurotrop, în care inocularea se face prin saliva animalului turbat scursă din muşcătură. Virusul  ajunge la sistemul nervos central pe calea limfaticelor  perineurale. Morfologic  apar, pe  lângă modificările cunoscute  din  ence¬falitele virale, leziuni cu caracter necrotic  şi hemoragic, iar în citoplasma neuronilor din cornul  lui Ammon,  bulb şi cerebel se găsesc incluzii caracteristice:  corpusculii Babeş-Negri.
Virusurile herpetice  pot  determina encefalite  de o mare gravitate,   caracterizate  prin  zone  întinse de necroză cu corpusculi  intranucleari,   în special în lobul temporal  (encefalite necrotizante).
•    Leucoencefalite  (mielite)

1 Sunt  inflamaţii caracterizate în principal prin dezvoltarea leziunilor în substanţa albă unde determină  frecvent distrucţia tecilor mielinice: boli demielinizante. Trebuie precizat că leziuni asemănătoare  pot  apare şi în condiţii neinfecţioase,  de  ex.  în tulburări de  formare a mielinei.
Encefalomielita post-infecţioasă (para-infecţioasă) este o boală difuză a creierului şi măduvei, cu manifestări clinice grave: comă,  decerebrare,  paraplegie, care se pot amenda după câteva zile sau săptămâni,   sau,  mai rar,  pot  duce la moarte. Tulburările neurologice  apar  în legătură cu anumite viroze  ca: pojarul, varicela,  parotidita epidemică sau gripa, sau după: vaccinări împotriva variolei sau rabiei (encefalită post - vaccinală).   Leziunile macroscopice constau din hiperemie cerebro-medulară,  edem  şi ocazional peteşii în substanţa albă. Microscopic  în jurul venelor se  găseşte un infiltrat  alcătuit  la început  din neutrofile, mai apoi din limfocite şi plasmocite. În coloraţii speciale, se poate observa un proces de pierdere a mielinei în principal în ariile perivenoase, în timp ce axonii sunt mai puţin interesaţi (encefalomielită perivenoasă).  Patogeneza bolii, pare  a  fi legată de o reacţie imună patogenă  în  ţesutul nervos.
Scleroza multiplă (scleroza  în  “plăci", diseminată). Cea mai  frecventă  dintre bolile  demielinizante, scleroza mul¬tiplă, este  totodată cea mai  importantă cauză nevasculară de incapacitate neurologică. Apare de obicei între  20-40 ani. Evoluţia este cronică (20 de ani sau mai mult) şi punctată de recăderi tot mai puţin remise din punct de vedere  functional, care  duc  în cele  din urmă  la demenţă,  orbire,  ataxie  şi pa¬raplegie.  Uneori evoluează acut  până  la moarte. Etiopatogenia este probabil virotiocă,  cu o componentă  imuno-patogenă.  Leziunile macroscopice constau din "plăci"  de dimensiuni variate, între 0,1mm şi câţiva centimetri, de culoare roză când sunt recente şi  albicioasă-retractate  când sunt mai vechi. Localizarea este  în substanţa albă, mai ales la nivelul nervilor optici, zonelor periventriculare frontal şi occipital, în trunchiul cerebral,  pedunculii cerebeloşi şi în jumătatea dorsală a măduvei.  Leziunile microscopice acute sunt caracterizate prin acumularea de limfocite şi plasmocite în jurul unor vene hiperemiate şi, treptat,   distrugerea mielinei în jurul veneior cu acumulare de macrofage  încărcate cu lipide. Axonii sunt în general bine păstraţi la primele pusee evolutive.  Leziunile vechi sunt reprezentate de pierderea mielinei în zonele de plăci, cu păstrarea parţială a axonilor.  Există şi o astrocitoză reactivă periferică.  Demielinizarea este vizibilă mai bine pe coloraţiile speciale  pentru mielină.
Scleroza difuză  (boala Sohilder) - este o  boală  asemănătoare  sub  aspect lezional cu scleroza multiplă, care apare de obicei în copilărie şi evoluează mult mai scurt (aprox.  6  ani). Leziuniie sunt bilaterale, dar nu neapărat  simetrice. Se  discută dacă este o  entitate  distinctă sau o formă  particulară  de  scleroză multiplă.
Neuromielita optică este o altă inflamaţie a subatanţei albe,   considerată de unii ca o manifestare a sclerozei multiple, de  alţii ca o  entitate  aparte. Tabloul lezional cuprinde   chiste ce  intereseaza măduva şi nervii optici.

C.    TUBERCULOZA MENINGO-CEREBRALĂ
Localizarea tuberculozei la nivelul sistemului nervos este  totdeauna secundară unui alt focar (pulmonar, vertebral etc. ). Cea mai  importantă  formă este  leptomeningita tuberculoasă bazilară. Ea apare de obicei  la copii şi tineri, mai ales în cadrul unei diseminări miliare. Mai rar se  întâlneşte  la adulţii cu tuberculoză  pulmonară secundară. Calea de infectare  a meningelui este încă discutată, se pare că bacilii sunt aduşi de sânge la nivelul plexurilor coroide, de unde se  răspândesc  în leptomeninge   prin lichidul cefalorahidian.   Leziunile macroscopice  sunt mai evidente   în  regiunile bazale  ale  creierului,   iniţial sub   forma  unui exsudat albicios   cenuşiu dens,   uneori cu o  tentă verzuie.  El se   întinde   de-a lungul vaselor scizurii silviene  între  chiasma optică şi bulb  şi se însoţeşte de noduli cenuşii mici în special de-a lungul vaselor.  Microscopic  iaflamaţia are  caracter exsudativ acut,  cu leucocite,   fibrină şi necroză cazeoasă, concentrate perivascular şi de-a lungul nervilor de  la baza creierului.   În stadiile  avansate apar şi noduli cu celule epitelioide şi gigante,  care astăzi se  întâlnesc la necropsie frecvent în cazurile decedate după tratament cu tuberculostatice. În infiltratele subarahnoidiene în cazurile tratate predmină celulele limfoide.  Evoluţia leptomeningitei tuberculoase  determină frecvent lezarea vaselor meningeale, care pot  prezenta angeite specifice, obstrucţii,   anevrisme, urmate de mici infarcte  sau hemoragii.  Netratată,   boala duce la meningo-encefalită tuberculoasă cu hidrocefalie  internă acută,   prinderea nervilor cranieni  (paralizii) şi exitus. Determinările cerebrale bacilare  pot  lua, mai rar, forma nodulilor izolaţi sau conglomeraţi, cu localizare predilectă în creierul mic  şi punte,  numiţi tuberculoame cerebrale. Se  întâlnesc  cu deosebire  la  tineri, cu dimensiunea de  1-5  cm. şi evoluează-un  timp latent,   apoi cu simptome de  focar.   Granulomul tuberculos  al durei mater - este  întâlnit rar,   fiind consecutiv  de obicoi unei tuberculoze vertebrale.
d.    Neurosifilisul:
Looalizarea Treponemei pallidum   în sistemul nervos  determină boli în stadiul terţiar şi cuaternar,   azi rare prin practicarea terapiei antiluetice moderne timpurii.   Formele obişnuite  sunt:
Meningita sifilitică, cu localizare pială,  predominent bazală (chiasmă, trunchi cerebral), uneori extinsă la nivelul lobilor frontali. Macroscopic prezintă un infiltrat cenuşiu opac, mai bogat în jurul vaselor, format din limfoplasmocite. Arterele mici conţin frecvent endarterită şi panarterită sifiliticã cu infiltrate limfo-plasmocitare, cauză a unor focare moi de ramolisment.
Paralizia generală  progresivă  este rezultatul  invaziei spirochetice  a scoarţei cerebrale  şi ganglionilor bazali.  Macroscopic  determină atrofia circumvoluţiilor lobilor  frontali şi temporo-parietali,   cu îugroşarea cenuşie  a leptomeningelor şi hidrocefalie externă, iar microscopic o encefalită cu infiltrate  limfoplasmocitare  perivasculare  şi proliferarea microgliei.
Tabesul dorsal reprezintă cea mai  frecventă  formă de afectare sifilitică a măduvei spinării.   Poate  evolua separat sau asociat cu leziuni cerebrale.  Modificările sunt  prezente  la niveiul cordoanelor posterioare  şi rădacinilor posterioare medulare.  Macroscopic acestea apar atrofiate,   iar microscopic  prezintă arii  de  degenerescenţă a mielinei cu pierderea  fibrelor nervoase  şi o  îngroşare   fibroasă a leptomeningelui local.   Modificări similare se  pot întâlni şi la nervii optici şi cordoanele antero-laterale.



BIBLIOGRAFIE

1.    NICULAE C. D. – „Elemente de morfopatologie specială”, Editura Naţională, Bucureşti, 1996;
2.    ŞTEFANACHE F. – „Neurologie clinică”, U.M.F. Iaşi, 1997;
3.    RUSU VALERIU – „Dicţionar medical”, Editura Medicală, Bucureşti, 2001.