1

UNIVERSITATEA DE VEST

     „ VASILE GOLDIS ”

                ARAD

REFERAT OBSTETRICA

TEMA:           DIRIJAREA TRAVALIULUI

                                    STUDENT ANUL III – MOASE

                                  CURS DE ZI

                                 LEBEDEV  A. ELENA - CRISTINA

                                   DIRIJAREA TRAVALIULUI

    DEFINITIA TRAVALILUI - aparitia contractiilor uterine dureroase ( cel putin 2 in 15 minute) sistematizate insotita de stergerea si dilatatia colului( cel putin 2 cm).

      Dilatatia progreseaza in mod normal cu 1 cm/ora la nulipare si 1,2 cm/ora  la multipare

    ATITUDINE INTRAPARTUM

-    S -examinari cervicale                        

-    R -asigurarea comfortului

             – hidratare orala

             -  mentinerea echilibrului HE prin PEV

             -  schimbarea pozitiei parturientelor                                                                                                                      - O - controlul durerii  -  analgezie parenterala

                                   - analgezie  epidurala

- S - inregistrarea progresiunii travaliului in partograma

- S – starea membranelor

- S - monitorizarea cordului fetal

- O – pH scalp fetal

- O - amniotomie pentru scurtarea duratei travalilui

                        - contraindicatiile amniotomiei sunt :

                                    - prezentatie mobila

                                    -dilatatia mai mica  de 4 cm                                                 

        EVALUAREA FACTORILOR DE RISC

- batai anormale ale cordului fetal – suferinta fetala acuta/cronica (cu semnele lor clinice si paraclinice)

- sangerare

- prezentatia pelviana

- prezentatie transversala sau craniana deflectata

- malformatie congenital a cordului fetal cunoscuta

- IUGR

- patologie materna asociata ce contraindica travaliul (afectiuni congenitale cord matern, DZ  matern, LES matern etc)

- sarcina multipla

- mare multipara

- oligoamnios

- sarcina prelungita cronologic

- lichid amniotic meconial

MANAGEMENTUL  TRAVALIULUI

1 - monitorizarea starii mamei

S - TA, puls, temperatura, diureza

S - examen obstetrical complet in sala de nasteri

S - cateterizarea unei cai venoase

S -  trebuie monitorizat caracterul contractiilor uterine

S - trebuie monitorizata progresiunea dilatatiei

S - trebuie monitorizata progresiunea prezentatiei

S - trebuie monitorizata pozitia fatului  

R - se recomanda monitorizarea progresiunii travaliului prin examinari vaginale strict necesare , la 3 ore, cu respectarea normelor de asepsie si antisepsie )pentru a minimaliza riscul de corioamniotita).Examinarea vaginala se va repeta de cate ori o va impune starea mamei sau a fatului.

2 - monitorizarea starii fatului

S Va fi monitorizata frecventa cordului fetal la fiecare 15 minute, in special in timpul contractiei si imediata dupa aceasta, la pacientele cu risc scazut.

S Monitorizarea electronica continua – in cazul sarcinilor cu risc crescut

 AUGUMENTAREA TRAVALIULUI

FAZA I

Administrare  de medicatie ocitocica

R - se recomanda sa se inceapa cu 1mUI/min( 2 picaturi/min) si se creste cu 2 mUI/min (4picaturi /min) la fiecare 10 minute pana la obtinerea unor contractii uterine eficiente

R - optimizarea contractiilor uterine si scurtarea travalilui presupune

                   - RAM precoce

                   - TV din ora in ora

                   - diagnosticul precoce al lipsei de progresiune  (dilatatia avanseaza cu mai putin de 1cm/ora  )

                  - doze mari de ocitocina: se incepe cu 4mUI/min (8 picaturi/min) si se creste cu 4-6 mUI/min (8-12 picaturi/min) la fiecare 15 minute pana se obtin contractii uterine eficiente.

- aceasta atitudine activa scurteaza mult prima etapa a travaliului si reduce riscul de infectie materna si rata operatiilor cezariene.

S - lipsa de progresiune a  fazei I (dilatatie sub 4 cm sau progresiunea dilatatiei cu mai putin de 1 cm/ora in prezenta contractiilor uterine eficiente) constituie abatere de la travaliul fiziologic si indicatie de terminare a nasterii prin operatie cezariana, daca distocia nu se corecteaza.  

TRATAMENTUL LIPSEI DE PROGRESIUNE A TRAVALIULUI

1.      Progresiunea dilatatiei cu mai putin de 1 cm pe ora, 2 ore consecutive impune management activ:

S - evaluare cervicala la 1 ora

S - evaluarea potentialelor cauze: CUD  ineficiente intr-un interval de 2 ore

S - ruperea artificiala  a membranelor ( daca nu exista contraindicatii)

R - asigurarea unei analgezii adecvate

S - augumentare ocitocica

S -in timpul administrarii de medicatie ocitocica trebuie  monitorizate clinic sau  electronic permanent atat BCF cat si contractile uterine.

Hiperstimularea uterina este definita  astfel:

- CUD ce dureaza mai mult de 90 secunde

               Sau

- mai mult de 5 contractii/10 minute

Conduita in hiperstimularea uterina este:       

R - schimbarea pozitiei mamei

R - administrare oxygen

S - diminuarea pina la oprire a PEV ocitocice pana la revenirea CUD la normal

R - la nevoie administrarea de medicatie antispastica musculotropa sau tocolitica 

            - adm.ritrodina sau tertbutalina sc.

S Operatia cezariana se va efectua in lipsa de progresiune pentru 2-4 ore cu dinamica uterina eficienta  , obtinuta prin doza maxima ocitocica permisa     A     

S Terapia ocitocica in travaliu este contraindicata in urmatoarele situatii :

la marile multipare

uter cicatricial

membrane intacte

prezentatie pelviana, cu exceptia travaliului avansat

distocii materne sau fetale

placenta praevia.

2.Lipsa de progresiune a prezentatiei = coborarea prezentatiei  cu mai putin de 1cm pe ora.

Atitudine activa ;

S Examinari cervicale la 15minute, pentru evaluarea coborarii si rotatiei fatului

S Evaluarea eficientei CUD

            R Schimbarea pozitiei mamei si a pozitiei fatului

            S Evaluarea echilibrului hidric

            S Augmentarea ocitocica a fazei II este contraindicata

            S Se va lua in calcul nasterea instrumentala sau cezariana, in functie de situatia locala , abilitatea obstetricianului si acordul pacientei.

BIBLIOGRAFIE

 1.National Institute for Clinical Excellence, UK - Intrapartum Care Guideline,june 2006

2.Insitute for Clinical Systems Improvement - Management of Labour.Bloomington, oct.2005

3.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, UK - The Use of Electronic Fetal Monitoring Clinical Guideline , 2006

4.The Royal and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists - Intrapartum Fetal Surveillance Clinical Guidelines , 2006