1 Foaie de observatie. Endocrinologie

ANAMNEZA
1. Date generale
  Numele şi prenumele             Cemîrtan Natalia
  Etatea                                     60 ani
  Studiile                                   studii medii, contabilitate
  Profesiunea                            la moment pensionera
  Domiciliul                              s.Chiştelniţa , raionul Teleneşti
  Data internării                        12.09.2007
  Diagnosticul de trimitere:      Diabet zaharat tip II forma gravă. Micro-macroangiopatie diabetica.         
                                                 Encefalopolineuropatie gr.II-III . Angioretinopatie diabetica. Nefropatie     
                                                 diabetica.
  Diagnosticul la internare:       Diabet zaharat tip II forma gravă.
  Diagnosticul clinic:                Diabet zaharat tip II, forma gravă compensata. Angiopolineuropatie diabetică.

2. Acuze la intenare
Pacientua la internare (12.09.2007) prezenta următoarele acuze:
•    xerostomie
•    scăderea acuităţii vizuale
•    cefalee intensitate moderată
•    astenie generală
•    dureri în muşchii membrelor inferioare
•    parestezii în membrele inferioare
•    periodic dureri in regiunea hipocondrului drept
•    meteorism
  La momentul curaţiei pacienta (14.09) prezenta următoarele acuze: cefalee de intensitate slabă, dureri şi parestezii în  membrele inferioare.


3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )
Pacienta se consideră bolnavă de diabet timp de 10 ani(anul 1997), când pentru prima dată  s-a depistat hiperglicemia (glucoza – 17 mmol/l). Pacienta nu prezenta nici o acuză de tipul : polidipsie, poliurie, polifagie. Pierdere in greutate nu s-a inregistrat. A fost prescrisă insulinoterapia. Dupa urmarea unui tratament cu insulină,  nivelul gilcemiei constituia 5,0 mmol/l.
Anual, pacientua urma examenul medical profilactic unde solicita şi explorarea glicemiei sangvine. Episoade de hiperglicemie nu s-au depistat.
În luna martie a.2001 pacientul s-a adresat la medicul endocrinolog  a SR Teleneşti cu următoarele acuze:  polidipsie( aproximativ 3l/zi),  prurit cutanat, pierdere ponderală  până la 11 kg (de la 75 până la 60 kg.), astenie generală, scăderea acuităţii vizuale. S-a determinat hiperglicemia – 14 mmol/l. Bolnavua a fost îndreptata la SCR serviciul de endocrinologie cu scop de diagnostic şi tratament. Pacienta a fost investigata si a fost stabilit diagnosticul : Diabet zaharat tip II forma gravă. Pacienta a urmat tratament în staţionar timp de 1,5 luni.
Tratamentul primit
Schema de tratament urmată timp de ultimii ani :
Din 2001-2005 a urmat insulină Humulin : 8:00 – 20 UA + 19:00 – 10 UA ( în total – 30 UA ).
Din anul 2005  a urmat Protofan : 8:00 – 20 UA + 12:00 – 10 UA + 20:00 – 10 UA ( în total – 40 U.A.)

Pacienta urmează tratamentul prescris fără abateri. Periodic s-a internat în staţionar serviciul de endocrinologie a SCR (în 2001, 2005,2007) cu scop de investigaţii şi corecţia tratamentului administrat.
În prezent s-a internat cu scop de investigaţii şi corecţia tratamentului administrat, cât şi pentru obţine documentaţia necesară pentru a fi prezentată la comisia de expertiză medicală a vitalităţii.
4.Istoricul vieţii bolnavei ( anamnesis vitae )
a)    Date biografice
Este al doilea copil în familie.  Şi-a început studiile la vîrsta de 7 ani. În copilărie a corespuns grupului de vârstă conform dezvoltării fizice.  Alimentaţia – suficientă în cantitate, la domiciliu de 3 ori pe zi. Este căsătorită, mamă a 3 copii.
b)    Antecedente patologice
         Boli sexual-transmisibile – neagă.  Contact cu  bolnavi de tuberculoză – neagă.
d)    Antecedente eredo-colaterale
Din spusele pacientului mama sa a fost bolnavă de diabet. Copii sunt sănătoşi.
e)    Anamneza alergologică
Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni neagă.
f)    Deprinderi dăunătoare
Nu fumează, nu consumă alcool sau droguri.  Nu consumă cafea sau ceai tare în cantităţi mari.

 

DATE     OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVEI ( STATUS PRAESENS )   

1.Inspecţia generală
  Starea generală a bolnavei este satisfăcătoare; conştiinţa clară. Poziţia bolnavei în pat este activă;  expresia feţei obişnuită. Tip constituţional normostenic ( unghiul epigastral = 90° ); dezvoltarea fizică normală.  Tegumentele – curate, de culoare roz-pală. Se determină rubeoza facială.  Umiditatea şi turgorul pielii normale.  Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se determină.  Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat normal (grosimea plicii -3 cm. In spatiul inghinal). Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină.  Gâtul este proporţional.  Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se determină. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi.  Muşchii sînt bine dezvoltaţi, tonusul este normal, puterea muşchilor normală, senzaţii dureroase lipsesc. Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină.  În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se determină.


2.Sistemul respirator

Acuze
  Bolnava nu prezintă plîngeri. Lipsesc secreţiile nazale, dureri în regiunea bazei nasului şi a sinusurilor paranazale.  Bolnava nu tuşeşte, nu are dureri toracice sau dispnee.

Inspecţia
  Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie, respiraţia nazală este puţin îngreunată.  Vocea este neshimbată. Toracele de conformaţie normală, fără deformaţii globale, scapulae alatae nu sînt prezente.  Retracţii parietale nu se determină.  Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină.  Ambele hemitorace participă simetric şi uniform şi în actul respirator.  Tipul respiraţiei este abdominal.  Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratori ieste 20/min.

Palpaţia
  Elasticitatea toracelui este păstrată.  Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui.
Percuţia
  Percuţia comparativă
  La percuţie sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.
  Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare apexiene    Dreapta    Stînga
a) anterioare    4 cm superior de claviculă    4 cm superior de claviculă
b) posterioare    Procesus spinosus C 7    Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig    5 cm    5 cm


Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice    Dreapta    Stînga
a) parasternală    Spaţiul intercostal 6    
b) medioclaviculară    Marginea superioară a coastei 6    
c) axilară anterioară    Marginea superioară a coastei 7    Marginea inferioară a costei 7
d) axilară medie    Marginea superioară a coastei 8    Marginea inferioară a costei 8
e) axilară posterioară    Marginea superioară a coastei 9    Marginea inferioară a costei 9
f) scapulară    Marginea superioară a coastei 10    Marginea inferioară a costei 10
g) paravertebrală     La nivelul vertebrei Th 11    La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie    7  cm    7  cm


Auscultaţia
  Frecvenţa respiraţiei 20/min, corelaţia inspir:expir este 1:3.  Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie veziculară.  La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi laringelui se auscultă respiraţie tubară.  Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.


3. Sistemul cardio-vascular

Acuze
  Bolnava nu prezintă acuze specifice afecţiunilor cardiovasculare ( dispnee, tuse, hemoptizie, dureri precordiale, palpitaţii, edeme pe gambe).
Inspecţia– tegumentele roz-pale, fără semne de cianoză. Se determină rubeoza facială- ce denotă neuropatia vegetativă sau microangiopatia vaselor subcutanate.
  La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie.  Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină. Edeme nu prezintă.  

Palpaţia cordului
  La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal  stîng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară.  Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă.  Şocul cardiac nu se determină.  Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.

Percuţia
  Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3.  Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm.  Configuraţia cordului este normală.

Auscultaţia
  Zgomote cardiace ritmice atenuate.  Modificări de ritm, dedublări nu se determină.
Zgomote supraadăugate nu se auscultă. Sufluri sistolice sau diastolice nu se auscultă. FCC – 78 bătăi/min.

Investigarea vaselor sangvine
 La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis şi tibialis posterior.  La palparea vaselor nu se determină simptomul  " gîtului de gîscă ".  Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele mîini, cu frecvenţa 78/min, deficit de puls nu se determină. Pe artera dorsalis pedis puls ritmic, tensiunea şi amplituda joasă, identic la ambele picioare. Puls capilar lipseşte.  Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov – Durosier.  Pe arterele carotide nu se auscultă suflu.  La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă, palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se determină.
Tensiunea arterială:  braţul stîng 130/90 mm Hg
                                  braţul drept 130/90 mm Hg


4. Sistemul digestiv

Acuze
  Dureri in regiunea epigastrica cit şi in alte regiuni ale abdomenului nu prezintă.
Apetitul este bun, cantitatea de lichide consumată nictimeral normală, deglutiţia liberă.  Scaunul este în mediu o dată în 24 ore, masele fecale de culoare cafenie, consistenţă obişnuită.
Inspecţia
 Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.  Limba de culoare roz, umedă, fără adipozitaşi sau ulceraţii.  Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii.  Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi.  Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie.  Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină.

Palpaţia
  Palpaţia superficială
 Abdomenul este suplu, indolor.  Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe,  
 umbilicale, inghinale ) nu se determină.
  Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
  Colonul sigmoid la palpare cilindric,  moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros.  Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.  Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.  Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă,  puţin mobil.  Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă,  puţin mobil.

Percuţia
  La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului.  În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Auscultaţia
  La auscultaţie se determină garguimentul intestinal.  Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină.

 Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Palpaţia
Splina nu se palpează.

Ficatul şi vezica biliară

Acuze
Nu prezintă.

Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.

Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 9 cm; între punctul 3 şi 4 – 8 cm;  între punctul 3 şi 5 – 7 cm.

Palpaţia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, puţin dureros.

Auscultaţia
La auscultaţie suflu nu se detrmină.


5. Sistemul uro-genital

Plîngerile
  Dureri în regiunea lombară lipsesc.  Edeme ale feţei şi pleoapelor lipsesc.  Micţiunea liberă, indoloră.  Diureza nocturnă: o dată, de două ori pe noapte.
Inspecţia
  Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt.  La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.

Palpaţia
  La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.

Percuţia
  Simptomul Giordani negativ bilateral.

Auscultaţia
  Suflu nu se determină.


6. Sistemul hematopoietic

  La percuţia oaselor plate – stern, coaste – puncte dureroase nu se determină.


7. Sistemul endocrin

Inspecţia
  Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaţii, hipertrihoză sau căderea părului nu se determină.

Inspecţia glandei tiroide
  La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.

Palpaţia
  Palpator glanda tiroidă nu se determină.

Auscultaţia
  Deasupra tiroidei sufluri nu se determină. Hipofiza nu prezintă modificări patologice
Glanda tiroidă la palpare nu prezintă modificări patologice
Glandele suprarenale nu prezintă simptomatologie clinică
Glanda pancreatică prezintă modificări funcţionale, cu tablou clinic de pancreatită cronică recidivantă.



8. Sistemul nervos
  Starea psihică este normală, dispoziţia bună.  Pacienta este bine orientată spaţiotemporal. Răspunde adecvat la întrebări. Reacţia  fotomotorie directă şi reciprocă normală.  Pacientul Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină.  În poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se determină.

Diagnosticul  prezumtiv

Din datele obţinute din acuzele bolnavei avem: xerostomie, scăderea acuităţii vizuale, cefalee de intensitate moderată, astenie generală, dureri în muşchii membrelor inferioare, parestezii în membrele inferioare, periodic dureri in regiunea hipocondrului drept si meteorism.
La inspecţie s-a determinat: pulsaţia vasculară – pe membrele inferioare este scăzută, tălpile picioarelor – sunt reci. Se determină rubeoza facială- ce denotă neuropatia vegetativă sau microangiopatia vaselor subcutanate.
  Din datele obţinute din anamneza bolii putem stabili că este vorba de o patologie endocrinologică şi chiar diabet zaharat. Din datele obţinute din anamneza vieţii pacientei putem stabili că diabetul zaharat a avut ca factori declanşatori-lucrul pacientei greu si stresant. Factorul genetic este si el prezent – mama fiind bolnavă şi ea de diabet. Plus la aceasta apcienta este supraponderal – 75 de kg la o talie de 155 cm (In norma greutatea sa ar trebui sa fie 50 kg) si duce un mod sedentar de viata.  
Primele simptome au aparut in a.1997, fiind reprezentate de polidipsie( aproximativ 3l/zi),  prurit cutanat, pierdere ponderală  până la 11 kg, astenie generală, scăderea acuităţii vizuale. S-a determinat hiperglicemia – 14 mmol/l.
Presupunem urmatorul diagnostic: Diabet zaharat tip II forma gravă.

Planul examinării ulterioare a bolnavei

Se cere efectuarea următoarelor investigaţii:
1.    Analiza generală a sângelui
2.    Analiza generală a urinei
3.    Glicemia de 3 ori
4.    Hemoglobina glicozilată
5.    Analiza biochimică a sângelui
6.    ECG
7.    USG organelor cavitatii abdominale
8.    Microradiografia cutiei toracice
9.    Reovazografia membrelor inferioare

Se recomandă consultaţia următorilor specialişti:
10.    Consultaţia neurologului
11.    Consultaţia oftalmologului



Rezultatele examinării de laborator şi instrumentale


1 1. Analiza generală a sângelui:




Parametrul     
Norma (SI)    
13.09.05
Hemoglobina    130-160 g/l    154
Eritrocite    4,0 - 5,0 *10**12 /l    5,31
Indice cromatic    0,85-1,05    0,87
Leucocite    4,0 - 9,0 *10**9 /l    5,0
Neutrofile nesegmentate    1-6%    6
Neutrofile segmentate    47-72%    63
Eosinofile    0,5-5%    1
Limfocite    19-37%    26
Monocite    3-11%    4
VSH     2-10 mm/h    10
Hematocritul    0,40-0,48    

2. Analiza generală a urinei:

    
Norme SI    
13.09.05
Cantitatea        200  ml
Culoarea    Culoarea paiului    Culoarea paiului
Densitatea    1015-1030    1020
Transparenţa    Transparentă    transparentă
Reactia    Acida    acida
Proteine    0-0,002 0/00    0
Glucoza    0    0
Celule epiteliale
•    plate
•    renale    
0-3 / camp
nu se depisteaza    
1-2/ camp

  Leucocite    0-3 /camp     0
  Eritrocite    0-2 /camp     0-1


4. Analiza biochimică a sângelui:
    
Norma (SI)    
13.09.05
Proteina generale    
64 – 83 g/l    
Bilirubina totala    
8,5-20,5 mcmol/l    10,8
Bilirubina conjugata    
    2,52
Bilirubina libera        7,56
AlAT    0,1-0,68 mmol/l/h    0,23
AsAT    0,1-0,45 mmol/l/h    0,20
Triglicereide sangvine        1,6 mmol/l

    
Norma (SI)    
13.09.05    
14.09.05    
16.09.05

Glicemia    
3,3-5,5 mmol/l    6,7 mmol/l
(14:00- 4,4 mmol/l)    6,6 mmol/l
    6,2 mmol/l
(14:00-6,8 mmol/l)

5.  ECG
Voltajul păstrat, ritm sinusal.
FCC – 75/min
PQ – 0,16 s.
QRS – 0,06 s.
QT – 0,41 s.
    Axul electric al  cordului -  orizontal.
                 
  6. USG organelor cavitatii abdominale:
      Concluzie: Parenchimului ficatului omogen. Steatoza hepatica nu se determina. Schimbari difuze in parenchimul pancreasului nu sint. Deformarea si dilatarea sistemului calice-  bazinet a ambilor rinichi se determina moderat.

7.Microradiografia cutiei toracice:
Plămânii sunt transparenţi. Cordul – ventricolul stâng este dilatat. Aorta e alungită.

8. Reovazografia membrelor inferioare:
Se determină debit pulsativ scăzut, pronunţat la ambele membre inferioare. IR a membrului inferior drept – 0,25 ; IR a membrului inferior stâng – 0,25

9.Consultaţia neurologului:
Diagnostic: Encefalopolineuropatie diabetică. Sindrom neurastenic. Tulburări senzitive vegetative. Polineuropatie. Se recomandă:
•    Sol. Pentilini 2% -5 ml + sol.NaCl 0,9% - 200 ml.
•    Sol. Piracetam 20% - 5,0 ml. i.v. N10
•    Comprimate Xanax 0,25 x 2ori pe zi

10.Consultaţia oftalmologului – examenul fundului de ochi:
Concluzie: Ateroscleroza vaselor retiniene.



Diagnosticul diferencial intre diabetul zaharat tip I si tip II


Criterii distinctive    Diabet zaharat tip I , insulinodependent    Diabet zaharat tip II , insulinoindependent
Anamneza    Pot preceda afectiuni virotice, traume psiho-emoţionale    Pot preceda supraalimentaţie, sedentarism
Sexul    Preponderent bărbaţi    Preponderent femei
Debutul    Acut    Lent
Vârsta catre debutul bolii    Până la 35 ani (copii, adolescenti)    După 35-40 ani
Masa corporală    Micsorata    Marită
Manifestări clinico-biologice    Pronunţate. Prezente simptomele majore.    Decurge frust, asimptomatic. Simptome minore.
Evoluţia bolii    Labilă    Stabilă
Incidente cetoacetice    Frecvente    Rare
Angiopatia diabetică    Se instalează la câţiva ani de la debutul bolii    Se poate constata uneori către debutul bolii
Insulinemia    Mult micsorata    Normala sau marita
Peptida C    Nivel micsorat    Fara modificari
Starea morfofunctională a pancreasului    Micşorarea numerică şi degradarea structurală a celulelor beta cu dispariţia insulinei    Celulele beta sunt deobicei intacte şi contin suficient insulină
Anticorpii antiinsulari sau/şi antiinsulinici    Prezenţi aproape în toate cazurile    De obicei lipsesc
Factorii genetici    Asociere cu HLA-DR3, -DR4,-B8, -B15, -DRW3, -DRW4    Fără asocieri particulare
Ar foarte informativ daca s-ar explora nivelul peptidei C si insulinemia.

Argumentarea diagnosticului clinic
Din datele obţinute din acuzele bolnavei avem: xerostomie, scăderea acuităţii vizuale, cefalee de intensitate moderată, astenie generală, dureri în muşchii membrelor inferioare, parestezii în membrele inferioare, periodic dureri in regiunea hipocondrului drept si meteorism.
La inspecţie s-a determinat: pulsaţia vasculară – pe membrele inferioare este scăzută, tălpile picioarelor – sunt reci. Se determină rubeoza facială- ce denotă neuropatia vegetativă sau microangiopatia vaselor subcutanate.
  Din datele obţinute din anamneza bolii putem stabili că este vorba de o patologie endocrinologică şi chiar diabet zaharat. Din datele obţinute din anamneza vieţii pacientei putem stabili că diabetul zaharat a avut ca factori declanşatori locul de munca. Factorul genetic este si el prezent – mama fiind bolnavă şi ea de diabet. Plus la aceasta apcientul este supraponderal – 75 de kg la o talie de 155 cm (ideal greutatea sa ar trebui sa constituie 50 kg) si duce un mod sedentar de viata.  
Primele simptome au aparut in a.1997, fiind reprezentate de polidipsie( aproximativ 3l/zi),  prurit cutanat, pierdere ponderală  până la 11 kg, astenie generală, scăderea acuităţii vizuale. S-a determinat hiperglicemia – 14 mmol/l.
   Din datele obţinute din tratementul primit putem concluziona că tratamentul cu insulină era eficient deoarece glucoza în sânge se menţinea la 5,5-7,0 mmol/l ceea ce demonstrază o hiperglicemie usor crescută constantă.
   Din datele obţinute din investigaţiile clinice şi paraclinice avem : în analiza urinii : densitate crescută, aglucozurie, epiteliu de tranziţie – 0-2 în c/v, leucocite – 0 în c/v şi eritrocite – 1-2 în c/v, în sânge glucoza – 6,8 mmol/l, în reovazografie avem : debit pulsativ scăzut, pronunţat la ambele membre inferioare. IR a membrului inferior drept – 0,25, IR a membrului inferior stâng – 0,25.
Hiperglicemia pina la 7,0 mmol/l, aglucozuria, prezenta complicatiilor cronice ( angiopoatia diabetica a membrelor inferioare, polineuropatia, retinopatia diabetica) ne sugereaza urmatorul diagnostic: Diabet zaharat tip II forma gravă compensata. Angiopolineuropatie diabetica.

    
III.    Indicaţiile tratamentului şi zilnicele
Tratament:
Se administrează:
    1.   Insulină Protofan :
8:00 – 12 UA
22:00 – 8 UA
2.    Insulina Actrapid:
8:00 – 6 UA
14:00 – 6 UA
18:00 – 8 UA
3.    Sol. Pentilini - 5ml         
NaCl – 200ml                  în perfuzie i/v
4.    Sol. Piracetam – 20% - 5 ml i/v
5.    Sol. Thiogamma 600mg
NaCl – 200ml                        în perfuzie i/v
6.    Sol. Eufilina – 2,4% - 5ml         
NaCl – 500ml                        în perfuzie i/v
7.    Sol. Vit C – 5% – 2 ml i/v
8.    Sol.Riboxina 2% - 5 ml i/v

Cursus morbi
    14.09.05
Starea generala a bolnavei este satisfăcătoare. Conştiinţa clară. Poziţia în pat activă. Acuză cefalee de intensitate slabă. Persista dureri in membrele inferioare.
Obiectiv: Tegumentele palide. Turgorul pielii este păstrat. La auscultaţia plămînilor murmur vezicular. Zgomote cardiace diminuate. TA= 130/90 mm Hg. Frecvenţa respiratorie 19 resp/min. Puls = 76 b/min. Glucoza = 6,6 . Abdomenul linistit. Actele fiziologice fara particularitati. Tratamentul conform indicatiilor.

    16.09.05
Starea generala a bolnavului cu amelioare in dinamica. Conştiinţa clară. Poziţia în pat activă. Acuză cefalee usoara. Noaptea pacienta s-a odihnit bine, durerile in membrele inferioare au diminuat.
  Obiectiv: Tegumentele palide. Turgorul pielii este păstrat. La auscultaţia plămînilor murmur vezicular. Zgomote cardiace diminuate. TA= 130/90 mm Hg. Frecvenţa respiratorie 19 resp/min. Puls = 68 b/min. Glucoza = 6,2 . Abdomenul linistit. Actele fiziologice in norma. Tratamentul conform indicatiilor.
 
      18.09.05
Starea generală a pacientei în dinamică pozitivă. Conştiinţa clară. Poziţia în pat activă. Acuze nu prezinta.
Obiectiv: Tegumentele roz - pale. Turgorul pielii este păstrat. La auscultaţia plămînilor murmur vezicular. Zgomote cardiace diminuate. TA= 130/90 mm Hg. Frecvenţa respiratorie 20 resp/min. Puls = 75 b/min. Abdomenul linistit. Actele fiziologice in norma. Tratamentul conform indicatiilor.


Epicriză
 
    Pacienta Cemîrtan Natalia, 58 ani, domiciliata s.Chiştelniţa , raionul Teleneşti, în prezent pensioneră si invalida de gradul II, a fost internata la 12.09.2007 în SCR secţia Endocrinologie, cu următorul diagnostic: Diabet zaharat tip II forma gravă. Micro-macroangiopatie diabetica. Encefalopolineuropatie gr.II-III . Angioretinopatie diabetica. Nefropatie diabetica.
Din acuzele bolnavei prezenta: xerostomie, scăderea acuităţii vizuale, cefalee de intensitate moderată, astenie generală, dureri în muşchii membrelor inferioare, parestezii în membrele inferioare, periodic dureri in regiunea hipocondrului drept si meteorism. La inspecţie s-a determinat: rubeoza faciala, la palpatia - pulsaţia vasculară  pe membrele inferioare este scăzută, tălpile picioarelor – sunt reci.
    Din datele obţinute din anamneza bolii putem stabili că este vorba de o patologie endocrinologică şi chiar diabet zaharat. Din datele obţinute din anamneza vieţii pacientului putem stabili că diabetul zaharat a avut ca factori declanşatori locul de munca. Factorul genetic este si el prezent – mama fiind bolnavă şi ea de diabet.
Primele simptome au aparut in a.1997, fiind reprezentate de polidipsie( aproximativ 3l/zi),  prurit cutanat, pierdere ponderală  până la 11 kg, astenie generală, scăderea acuităţii vizuale. S-a determinat hiperglicemia – 14 mmol/l.
S-a stabilit diagnosticul: Diabet zaharat tip II, forma gravă compensata. Angiopolineuropatie diabetică.
Din investigaţiile efectuate:
Analiza generală a sângelui : Hb – 154 g/l, Er – 5,31 x 10¹²/l, IC – 0,87, Leuc – 5,0 x 10³/l, Nes – 6 %, Seg – 63 %, Eoz – 1%, Limf – 26 %, Mon – 4 %, VSH – 10 mm/oră.
 Analiza generală a urinei : Culoarea – galbenă, Transparenţa – tulbure, Densitatea – 1020, Reacţia – acidă, Proteina – negativă, Glucoza – negativa , Epiteliu plat – unic în c/v, Epiteliu de tranziţie – 0-1-2 în c/v, Leucocite – 0-1 în c/v, Eritrocite – 1-2 în c/v.
 ECG : Este ritm sinusal cu fregvenţa de 75 contracţii pe min. Axul electric al  cordului -  orizontal.
Reovazografia : se determină debit pulsativ scăzut, pronunţat la ambele membre inferioare. IR a membrului inferior drept – 0,25, IR a membrului inferior stâng – 0,25.
Tratamentul primit în spital :
1.   Insulină Protofan :
8:00 – 12 UA
22:00 – 8 UA
9.    Insulina Actrapid:
8:00 – 6 UA
14:00 – 6 UA
18:00 – 8 UA
10.    Sol. Pentilini - 5ml         
NaCl – 200ml                  în perfuzie i/v
11.    Sol. Piracetam – 20% - 5 ml i/v
12.    Sol. Thiogamma 600mg
NaCl – 200ml                        în perfuzie i/v
13.    Sol. Eufilina – 2,4% - 5ml         
NaCl – 500ml                        în perfuzie i/v
14.    Sol. Vit C – 5% – 2 ml i/v
15.    Sol.Riboxina 2% - 5 ml i/v


Recomandatii

Luand in vedere faptul ca pacienta este supraponderal – 75 kg ( masa ideala conform formulei este de 50 kg, iar conform tabelului este de 60 kg) sunt necesare unele recomandatii dietetice.
Normalizarea masei corporale restabileste sensibilitatea pentru insulina , micsoreaza glicemia, si uneori normalizeaza toleranta la glucoza.
Pacienta manifesta o activitate fizica usoara (in calitate de contabil). Necesarul caloric al pacientei trebuie sa constituie 25 kcal/kg * 60 kg =  2100 kcal.
•    Se recomanda alcatuirea unei diete in care sa se respecte raportul fiziologic  glucide: proteine: lipide precum 50%:25-30%:15%.
•    Se recomanda excluderea glucidelor usor asimilabie din dieta ( precum zahar, torte, bomboane, inghetata, struguri s.a.) Se recomanda painea neagra, cartofii, crupe( de hrisca , de ovas). Se recomanda utilizarea edulcorantelor naturale( xilitol, fructoza, sorbitol)
•    Utilizarea grasimilor vegetale cu reducerea consumului celor de provenienta animala.
•    Consumul de produse ce contin fibre de celuloza (varza, sfecla, morcov, tarite, pomusoare, zmeura) pina la 30-40 gr. zilnic inainte de mese.

Prognostic
Pentu viaţă : pozitiv
Pentru sănătate: la respectarea tuturor indicaţiilor medicale este bun.
Pentru muncă: se permit munci care nu suprasolicită organismul fizic.