1 Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie
" Nicolae  Testimiţanu "



Catedra de Dermatovenerologie





Foaie de observaţie clinică

Şeful catedrei: d.h.ş.m., prof. univ. Gh. Muşet
 
Conducătorul grupei:Gogu
         
                                       
   
         Curator: studentul Victor Ţurcanu
                  anul V , gr. 1530
                   Facultatea: Medicină Generală                           
                                                     






Chişinău   2007


1.Date de paşaport:
Numele şi prenumele: Farcoş Alexandra
Anul naşterii: 11.02.2001
Sex: feminin
Domiciliul: raionul Nisporeni s.Mîrzoaia
Ocupaţia: elevă clasa I
Data internării: 09.10.2007
Data externării:

Diagnoza:
-La internare:  Psoriazis vulgar diseminat.                                                         
-Clinic:
a) de bază:. Psoriazis a părţii piloase a capului.
b)  complicaţii :nu prezintă
c)  boli intercurente : nu prezintă


2.Acuze:
•    Pacienta acuză erupţii cutanate diseminate pe tot corpul şi pe scalp,prurit de caracter moderat.
•    Generale: nu prezintă

3.Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):
•    Debutul bolii: Primul semn  apărut cu 4 săptămîni în urmă brusc fără cauze vizibile,la pacientă au  fost erupţiile localizate iniţial pe scalp apoi torace şi cu extindere spre membrele superioare şi cele inferioare. Pe tot parcursul evoluţiei lor a fost prezent pruritul de intensitate moderată. S-a adresat la medicul de familie şi a fost indreptată la DDVR N3 din municipiul Chişinău.                                                
Evoluţia bolii: de la debutul bolii şi pînă în prezent bolnavul acuza erupţii localizate iniţial pe scalp, suprafaţa extensorie a  membrelor inferioare, cu extinderea ulterioara pe suprafaţa extensorie a membrelor superioare, torace ; prurit de caracter moderat.  

4.Istoricul vieţii bolnavului:

a) Date biografice :
Pacienta s-a născut  la termen în or.Nisporeni, masa =3500g, talia=50cm,este al doilea copil într-o familie cu trei copii.  
 
b) Antecedente patologice  
Din spusele mamei bolnavei, bunelul, tata, toţi copii din familie suferă de psoriazis. Contact cu bolnavi cu tuberculoză, boli virale în anamneză – neagă.

c) Anamneza alergologică :
Alergie la  vaccinuri, medicamente, alimente, alţi alergeni – neagă





 Examenul obiectiv:


Starea generală -satisfăcătoare.
Constinta-clara;
Pozitia-activa;
Tipul constituţional este normostenic
Tegumentele :
 suprafaţa tegumentelor de culoare roşie-aprinsă, prezenta papulelor psoriazice de formă plană, cu o suprafaţă aspră. Se remarcă o descuamare moderată, furfuracee pe pielea capului şi a membrelor superioare şi inferioare. Pe papulele recente scuamele sunt localizate în centru, iar la periferie rămîne un guleraş îngust roşu. Papulele au mărimi diferite cu predispunere la răspîndire spre periferie cu formarea plăcilor psoriazice a căror contur e neregulat. Se remarcă fragilitatea şi  căderea părului.
Ţesutul adipos subcutanat:
Ţesutul adipos este dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii în regiunea inghinală este de 1,5 cm.  
.Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină.
Muşchii:
Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară sînt în normă la exremităţi. În regiunea lombară paravertebral bilateral se determină încordare reflectotonică.
Oasele:
Vizual şi palpator fără deformaţii, fără puncte dureroase la percuţie.
Articulaţiile:
În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor.
Gîtul:
Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină.  Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la palpaţie indoloră, fără pulsaţie. Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de titirez ( semn de hiperfuncţie ) nu se determină.

Sistemul respirator:

Inspecţia: Forma cutiei toracice este normostenică, fără deformaţii vizibile. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambele părţi.Respiraţia este ritmică,  frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 16/min., ambii hemitorace participă în actul de respiraţie. Pe suprafaţa tegumentară sunt prezente papulele psoriazice acoperite cu scuame furfuracee de culoare albă-argintie, care la raclare se descuamează uşor.
Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată.  Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui.  Puncte dureroase palpator nu se determină.
Percuţia comparativă: Sunet clar pulmonar.
Percuţia topografică:

1. Limitele pulmonare apexiene    Dreapta    Stînga
a) anterioare    4 cm superior de claviculă    4 cm superior de claviculă
b) posterioare    Procesus spinosus C 7    Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig    5 cm    5 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice    Dreapta    Stînga
a) parasternală    Spaţiul intercostal 6    
b) medioclaviculară    Marginea superioară a coastei 6    
c) axilară anterioară    Marginea superioară a coastei 7    Marginea inferioară a costei 7
d) axilară medie    Marginea superioară a coastei 8    Marginea inferioară a costei 8
e) axilară posterioară    Marginea superioară a coastei 9    Marginea inferioară a costei 9
f) scapulară    Marginea superioară a coastei 10    Marginea inferioară a costei 10
g) paravertebrală     La nivelul vertebrei Th 11    La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie    7  cm    7  cm
 
Auscultaţia:Frecvenţa respiraţiei este 16/min.Pe întreaga arie pulmonară respiraţie veziculară liberă, zgomote supraadăugate nu se depistează.

Sistemul cardiovascular:

Inspecţia regiunii precordiale:  Vizual şocul apexian nu se determină, gheb cardiac, pulsaţie epigastrală nu este prezentă.
Palpaţia regiunii precordiale:  Şocul apexian este situat în spaţiul intercostal 5 din stînga, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară.Puterea, amplituda, rezistenţa şocului apexian sînt moderate. Lăţimea aproximativ1,5 cm.  Şoc cardiac,  freamăt catar sistolic, sau diastolic nu se determină.
Percuţia cordului: Percutor limita dreaptă a matităţii relative cordului se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stîngă a matităţii relative – în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm. medial de linia medioclaviculară stîngă, limita superioară – la nivelul coastei 3, pe linia parasternală stîngă.  Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm.  Dimensiunea transversală a cordului este de 14 cm.  Configuraţia cordului este mitrală.
Auscultaţia cordului:. Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fără schimbări , dedublări. Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 80/min
Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă.  Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum.  Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.
Tensiunea arterială: TA  este 120/80 mm.Hg. Ps=80 b/min

Sistemul digestiv:

Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa cavităţii bucale este roz-pală, curată. Limba umedă, curată.
Inspecţia abdomenului: abdomenul nu participă la rspiraţie, forma ovală..
 Pe suprafaţa tegumentară sunt prezente papulele psoriazice acoperite cu scuame furfuracee de culoare albă-argintie, care la raclare se descuamează uşor.
Palpaţia superficială: La palpaţia superficială abdomenul indolor. Lipseşte defansul muscular
 şi simptomul Şciotkin – Blumberg este negativ.
Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco: abdomenul moale , indolor.
Percuţia: La percuţia abdomenului sunet timpanic pe toată suprafaţa peretelui abdominal,nu se determină fluctuaţia lichidului. Percutor limitele ficatului şi splinei nu se apreciază.
Auscultaţia: Auscultativ – garguiment intestinal . Frotaţie pleurală nu se auscultă.

Sistemul uro – genital:
Inspecţia regiunii lombare:  Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau retracţii în regiunea lombelor. Micţiunea liberă indoloră.
Percuţia  regiunii lombare:  Simptomul Giordani este negativ.
Auscultaţia regiunii lombare:  Nu se auscultă sufluri .

                                        Status localis

La inspecţie vizuală observăm că procesul patologic prezintă un caracter acut, diseminat, monomorf.
Toată suprafaţa tegumentelor  acoperită de papule psoriazice de culoare roză ( simptomul Pilnov)  
Localizarea erupţiilor: papulele psoriazice sunt localizate în regiunea scalpului,  cu localizare maximă pe partea extensorie a  membrele inferioare şi superioare, într-o cantitate mai mică pe suprafaţa toracelui şi abdomenului. Iniţial papulele au apărut pe scalp apoi pe torace cu extindere pe tot corpul. Caracteristica detaliată a elementelor morfologice:
a) papulele psoriazice de culoare roză, formă plată, cu suprafaţa aspră, cu conturul rotund, de dimensiunea de 5-7 mm., acoperite de scuame furfuracee de culoare albă-argintie, care la raclare se descuamează uşor. Pe parcursul progresării procesului aceste papule psoriazice  se răspîndesc spre periferie, se măresc formînd –
b) plăci care se reprezintă ca elemente secundare morfologice de dimensiuni mari, cu contururi neregulate, acoperite cu scuame sidefii
La raclarea papulei psoriazice apare triada psoriazică care include:
1)  descuamarea abundentă cu scuame albe-argintii ce amintesc stearina ( semnul picăturii de stearina);
2) după înlăturarea scuamelor apare o suprafaţă umedă şi strălucitoare ( fenomenul peliculei terminale ori psoriazice)
3) hemoragie punctiformă, ce apare la raclarea de mai departe ( fenomenul de rouă sanguină) (Auspitz).
Fenomenul Kobner( apariţia erupţiilor psoriazice pe acele suprafeţe ale pielii ce au fost supuse factorilor chimici şi mecanici) este negativ.

 
1 Diagnosticul prezumtiv :
Pe baza următoarelor date:
Acuze:bolnava acuză erupţii cutanate diseminate pe tot corpul şi pe scalp. Aceste erupţii sunt însoţite de prurit de caracter moderat .   
Istoricul actualei boli :
•    Debutul bolii: Primul semn  apărut cu 4 săptămîni în urmă brusc fără cauze vizibile,la pacientă au  fost erupţiile localizate iniţial pe scalp apoi torace şi cu extindere spre membrele superioare şi cele inferioare. Pe tot parcursul evoluţiei lor a fost prezent pruritul de intensitate moderată. S-a adresat la medicul de familie şi a fost indreptată la DDVR N3 din municipiul Chişinău.                                                                                               
Examenului obiectiv a tegumentelor :
Toată suprafaţa tegumentelor este de culoare roşie-aprinsă, papulele psoriazice sunt de formă plană, cu o suprafaţă aspră. Se remarcă o descuamare pronunţată, furfuracee pe pielea capului şi a membrelor superioare şi inferioare.Papulele au mărimi diferite cu predispunere la răspîndire spre periferie cu formarea plăcilor psoriazice a căror contur e neregulat.
Status localis:
La inspecţie observăm că procesul patologic prezintă un caracter acut,diseminat monomorf.
Toată suprafaţa tegumentelor este acoperită de papule psoriazice de culoare roză  palide.
Localizarea erupţiilor: papulele psoriazice sunt localizate în regiunea scalpului,  cu localizare maximă pe membrele inferioare şi superioare, într-o cantitate mai mică pe suprafata toracelui şi abdomenului. Iniţial papulele au apărut pe scalp apoi torace cu ulterioară extindere.
Caracteristica detaliată a elementelor morfologice:
a) papulele psoriazice de culoare roză, formă plată, cu suprafaţa aspră,  cu conturul rotund, de dimensiunea de 5-7 mm., acoperite de scuame furfuracee de culoare albă-argintie, care la raclare se descuamează uşor. Pe parcursul progresării procesului aceste papule psoriazice  se răspîndesc spre periferie, se măresc formînd –
b) plăci care se reprezintă ca elemente secundare morfologice de dimensiuni mari, cu contururi neregulate, acoperite cu scuame sidefii
La raclarea papulei psoriazice apare triada psoriazică care include:
1)  descuamarea abundentă cu scuame albe-argintii ce amintesc stearina ( semnul picăturii de spermanţet);
2) după înlăturarea scuamelor apare o suprafaţă umedă şi strălucitoare ( fenomenul peliculei terminale ori psoriazice)
3) hemoragie punctiformă, ce apare la raclarea de mai departe ( fenomenul de rouă sanguină) (Auspitz).
Fenomenul Kobner( apariţia erupţiilor psoriazice pe acele suprafeţe ale pielii ce au fost supuse factorilor chimici şi mecanici) este negativ.

Putem confirma diagnosticul prezumtiv de:- Psoriazis vulgar diseminat.                                         

                 Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

1.    analiza generală a sîngelui
2.    analiza generală a urinei;;



Rezultatele analizelor efectuate:

1.    Analiza generală a sîngelui : (10.10.07)

Hemoglobina – 130,0 g/l;
Eritrocite – 4,5 *1012/l;
Indice de culoare-0,9;
Leucocite – 7,3*109/l;
Neutrofile:
               Segmentate-55*109/l;
               Nesegmentate-3*109/l;
Eozinofile – 2*109/l;
Limfocite – 35*109/l;
Monocite– 5*109/l;
VSH-8 mm/h
2.    Analiza generală a urinei : (10.10.07)
Cantitatea – 50,0 ml
Culoare –galbenă
Transparenţa- transparentă;
Densitatea – 1015
Reacţia – acidă
Proteine – lipsesc
Glucoză – lipseşte
Epiteliu –unic
Leucocite – 1-2în c.v.

                            Diagnostic diferential:

Lichen plan-se caracterizeaza prin formarea eruptiilor monomorfe,compuse din papuleplate,de           
                         forma poligonala,de culoare violacee,cu suprafata lucitoare si depresiune centrala
                         nu formeaza placarde unice,caracteristic semnul drumului de caldaram,prurit           
                         intens.
                         Localizarea specifica pe suprafetele flexoare ale antebratelor,reg.articulatiilor          
                         radiocarpiene,suprafata interna a coapselor si extensoare  a gambelor,reg.inghinale si axilare,mucoasa cav.bucale.
Micoze palmare si plantare-eruptiile sunt mai putin pronuntate,initial sunt atacate plicile interdigitale,ulterior procesul afecteaza pielea in intregime,care se infiltreaza devine uscata,cutele pielii se reliefeaza clar,se remarca o descuamare furfuracee.
  Procesul evoluiaza si pe partile laterale si dorsale ale degetelor,cu antrenarea in proces palamelor unghiale.
                        Diagnosticul clinic definitiv :

Psoriazis a partii piloase a capului.
                

                                                   Planul de tratament :

1.Dieta-alimentatie vegetariana ,saraca in grasimi,bogata in carotene,excluderea alcoolului.
2.Vitaminoterapie:vit.B6,B12
3.preparat combinat ce contine Retinol si Tocoferol,poseda proprietati antioxidante,participa la procesele de keratinizare,diferentierea epiteliului mucoaselor si pielii.
4.Pyrogenal i.m-p-n stimularea proceselor plastice
5.Ung.ac.salicylic 2%-pentu eliminarea depozitelor de scuame
6.Fizioterapie:   RUV totala;PUVA-terapie
                                                         
                                                        Zilnice :

10.10.07-Starea generala-satisfacatoare ;
Constiinta- clara;
Atitudinea-activa;
Acuze: eruptii cutanate diseminate pe toata suprafata corpului asociata cu  prurit moderat.
Gangl.limfatici nu se palpeaza ;
S.R.-auscultativ-murmur vezicular ;
S.C-V.-zgomote cardiace ritmice,regulate ;
S.G-I.-abdomenul la palpare moale indolor;
     
Status localis :
Procesul patologic cutanat cu dinamica  lent pozitiva.
Regresia eruptiilor.Descuamare intensa.
Tratamentul suporta bine.

11.10.07-Starea generala-satisfacatoare ;
                Acuze :eruptii cutanate diseminate asociate cu prurit moderat.
                Ganglionii limfatici nu se palpeaza;
                Auscultativ-murmur vezicular ,zgomote cardiace ritmice,clare ; abdomenul moale indolor la palpare, Tranzitul intestinal pastrat, micţiunea liberă indoloră.
                Status localis:
                Proces patologic cutanat in dinamica lent pozitiva.
                Regresia eruptiilor,descuamare intensa                                                                                                                           .
                                                         
                                                          Epicriza:

Pacienta Farcoş Alexandra, anul nasterii 2001, domiciliată în s.Mîrzoaia, Nisporeni,a fost internată pe 09.10.07 în DDVR, cu diagnosticul : Psoriazis a partii piloase a capului.
Acuzele la internare :eruptii cutanate diseminate pe tot corpul asociata cu prurit moderat.
Pe parcursul stationarii i s-au efectuat urmatoarele investigatii :

HemoLeucograma :
 Hemoglobina – 130,0 g/l;
Eritrocite – 4,5 *1012/l;
Indice de culoare-0,9;
Leucocite – 7,3*109/l;
Neutrofile:
               Segmentate-55*109/l;
               Nesegmentate-3*109/l;
Eozinofile – 2*109/l;
Limfocite – 35*109/l;
Monocite– 5*109/l;
VSH-8 mm/h

Urograma :
Culoare –galbenă
Transparenţa- transparentă;
Densitatea – 1015
Reacţia – acidă
Proteine – lipsesc
Glucoză – lipseşte
Epiteliu –unic
Leucocite – 1-2în c.v.
Pacientul a primit urmatorul tratament:
-Pyrogenal i.m
-Vit.B6,B12;
-preparate cu amestec de tocoferol şi Retinol
-Ung.acid salicilic 2%
- Fizioterapie PUVA
Pe parcursul stationarii starea  s-a ameliorat, rămîne în continuare în staţionar respectînd regimul şi tratamentul conform fişei de indicaţii.