1 SCU
Lp 5

COMPORTAMENTUL MEDICULUI SI AL ECHIPEI MEDICALE


1.    Statutul social al medicului (după Parsons)

Caracteristicile statutului social al medicului după Parsons :
i.    Competenţă tehnică – titlul, promovarea examenelor, volum sporit de informaţii de specialitate acumulate
ii.    Universalism – toţi oamenii bolnavi au aceleaşi drepturi
iii.    Specificitate funcţională – acţionează cu mijloace clar definite, păstrând secretul profesional
iv.    Neutralitatea afectivă – nu se implică afectiv, nu judecă şi nu condamnă pacientul.
v.    Dezinteres şi altruism

2.    Atitudini ale medicilor în serviciile cu letalitate ridicată

J.J Bradley descrie 10 tipuri de comportament ale medicilor faţă de bolnavii incurabili : 3 comportamente presupun o implicare redusă a medicului, contrară obligaţiilor profesiei sale, 3 comportamente sunt optime şi productive în relaţia medic pacient iar ultimele 4 se situează la polul supraimplicării medicului şi sunt în egală măsură cu 1-3 contraproductive :
(1)    Abandonul : retragerea voluntară a asistenţei sau abuzul activ asupra pacientului
(2)    Neglijarea : îngăduirea situaţiilor ameninţătoare de viaţă sau răceala şi agresivitatea arătate constant pacientului
(3)    Detaşarea/indiferenţa : acordarea unei asistenţe medicale pur formale, fără implicare emoţională, preocupare doar pt binele de ordin fizic al pacientului
(4)    Atitudinea voluntară de suport : însoţită de căldură, respect pentru pacient, preocupări pt binele său fizic şi psihic
(5)    Empatia exprimată : capacitatea de împărtăşire a suferinţei pacientului, încurajează exprimarea sentimentelor de către pacient
(6)    Simpatia : exprimarea ocazională a simpatiei faţă de pacient, încălcarea ocazională a neutralităţii afective
(7)    Supraimplicarea ocazională : încercări periodice de ajutor din partea medicului, chiar fără să existe cereri exprese de la pacient
(8)    Supraimplicarea permanentă : pacientul privit ca obiect al unor sarcini ce trebuie neapărat efectuate chiar în absenţa solicitării pacientului
(9)    Supraimplicarea « eroică » : încercări disperate din partea medicului de satisfacere a tuturor nevoilor pacientului ; cultivarea dependenţei pacientului faţă de medic, reprimarea oricăror tentative de autonomie
(10)    Fuziunea personalităţilor : abandonarea oricăror nevoi ale medicului în relaţia cu pacientul ; ţelul medicului este satisfacerea tuturor nevoilor de moment ale pacientului.
!!! atitudinea medicului şi cunoştinţele asupra serviciilor de îngrijire paliativă contribuie la creşterea adresabilităţii acestor servicii (vezi articol)



3.    Lumea interioară a medicului în serviciile cu letalitate ridicată

Medicul de familie – asistă la dramatismul evoluţiei bolii
Medicul de spital : comunică diagnosticul şi îngrijeşte bolnavul muribund



 
Impactul sentimentelor medicului asupra îngrijirilor medicale (vezi articol):
•    Impact asupra pacientului:
o    Calitate ↓ a asistenţei medicale
o    Incapacitatea de a identifica valorile pacientului relevante pt tratament
o    Obiective terapeutice necoerente
o    Suprasolicitarea îngrijirilor medicale şi exces de utilizare a tehnologiei
o    Neincrederea pacientului şi a familiei
o    Evitare cu ↓ complianţei terapeutice
•    Impact asupra medicului:
o    Singurătate profesională
o    Absenţa sentimentelor de sens şi utiltate în viaţa profesională
o    Absenţa clarităţii în înţelegerea scopurilor medicinei
o    Cinism, neajutorare, lipsă de speranţă, frustrare
o    Mânie
o    Incetarea perceperii pacientului ca fiinţă umană
o    Risc de burn-out şi depresie

1 Factori de risc:
•    Legaţi de medic:
o    Identificarea cu pacientul (vârstă, profesie, înfăţişare similară)
o    Identificarea pacientului cu o persoană apropiată medicului
o    Medicul are în familie o persoană bolnavă, este în doliu sau îşi plânge o pers. apropiată
o    Sentimentul eşecului profesional
o    Teamă de moarte sau handicap
o    Abuz de substanţe sau altă afectare psihică
•    Legaţi de situaţie:
o    Relaţie apropiată/îndelungată medic-pacient
o    Alt tip de relaţie între medic şi pacient (prietenie, rudenie etc)
o    Dezacordul medic-pacient privind obiectivele terapeutice
o    Dezacordul medic-colegi privind managementul pacientului
o    Obligaţii profesionale conflictuale
o    Presiunea timpului
o    Internări multiple de scurtă durată
o    Spitalizare prelungită
o    Incertitudini privind prognosticul
o    Incertitudini privind obiectivele medicale
•    Legaţi de pacient:
o    Mânia/deprimarea pacientului/familiei
o    Pacientul este medic sau lucrează în domeniul sanitar
o    Pacient celebru sau altă categorie specială
o    Dinamică pacient-familie complexă sau disfuncţională
o    Neîncredere legată de durata relaţiei medic-pacient sau de consultarea mai multor specialişti.
Identificarea semnelor şi simptomelor care indică faptul că sentimentele medicului interferă cu îngrijirile medicale :
•    Semne (comportamente) !!! semnele sunt obiective, observabile din exterior:
o    Evitarea pacientului
o    Evitarea familiei acestuia
o    Lipsa comunicării cu alţi profesionişti privind problemele medicului
o    Remarci depreciative la adresa pacientului spuse colegilor
o    Lipsa atenţiei asupra detaliilor în îngrijirea pacientului
o    Semne fizice de stres/tensiune la întâlnirea cu pacientul/familia acestuia
o    Contactul cu pacientul mai des decât este necesar.
•    Simptome (emoţii) !!! simptomele sunt subiective, relatate de individ:
o    Mânie asupra pacientului/familiei sale
o    Sentimente de dispreţ pt pacient/familia acestuia
o    Impunerea propriilor sentim. asupra pacientului
o    Gânduri intruzive despre pacient/familia acestuia
o    Sentimentul eşecului sau autoînvinovăţire, vină
o    Sentimentul obligaţiei personale de a salva pacientul
o    Credinţa că relatările privind distresul sunt modalităţi de a atrage atenţia
o    Sentimentul victimizării în practica medicinei.
Strategii pt medic de a face faţă propriilor sentimente:
N= Name the feeling (Numeşte)
A=Accept the feeling (Acceptă)
R=Reflect on the feeling and it’s consequences (Reflectează)
C=Consult a trusted colleague (Consultă un coleg)

4.    Sindromul burn-out
(1)    Burn-out : epuizare mentală şi fizică prin implicarea exagerată şi de lungă durată. Apare fie supracompensarea (cum randamentul este scăzut, subiectul încearcă să crească timpul de lucru pt a realiza aceeaşi cantitate de muncă) , fie retragerea forţată/programată pe parcursul căreia medicul se gândeşte tot la problemele profesionale. Ambele sunt contraproductive, agravând uneori problema.
(2)    Rust-out: faza care precede burn-out caracterizată prin nemulţumire difuză, oboseală cronică, sentiment de disconfort, insomnie, cinism, scheme negative de gândire, predispoziţie la conflicte şi accidente
Instrument de evaluare: Maslach Burn-Out Inventory cu 4 scale: epuizare emoţională, realizare profesională, depersonalizare, implicare.

Cei mai afectaţi: tip comportamental A şi hiperperseverenţii.
Prognostic bun dacă este recunoscut şi tratat – timp de vindecare 7 luni.

5.    Grupurile Balint şi Ascona

Psihoterapie comportamentală care împrumută şi elemente de psihanaliză (cele trei instanţe ale eului sine-eu-supraeu, cele trei niveluri inconştient-subconştient-conştient).

Grupuri mici formate din 8-13 persoane, participanţii aşezaţi în cerc se tutuiesc, există un lider din cadrul grupului (eventual prin rotaţie) care coordonează discuţiile şi încearcă să le menţină la subiect. Participanţii se prezintă pe rând, una sau mai multe persoane pot anunţa că doresc să prezinte un caz. Timpul acordat şedinţei (60-90 minute) se împarte în trei : prezentarea cazului, întrebări pt prezentator şi discuţii de tip brainstorming + evaluarea finală. Nu se discută despre diagnostic pozitiv şi diferenţial ci se pune accentul pe relaţia interpersonală medic-pacient (prin prisma conceptelor psihanalitice : rezistenţă, transfer, contratransfer).

In grupurile Ascona, elementul suplimentar faţă de Balint este aducerea pacientului la şedinţa de grup şi discutarea de faţă cu el a problemelor puse de caz.