1 LP 4 S.C.U

DUREREA SI PROBLEMELE PSIHOSOCIALE ALE BOLNAVILOR INCURABILI

1.    DUREREA

A.    Definiţie şi clasificări :

Durerea = experienţă senzorială şi emoţională dezagreabilă determinată de o leziune tisulară reală sau potenţială. Presupune o componentă corticală.

Nocicepţia = reprezintă mecanismele de captare, transmitere şi interpretare a durerii (receptori, căi de transmitere, mediatori, arii de proiecţie). Se referă în general la durerea acută

Algia = durere localizată. (ex. Lombalgie = durere fizică localizată la nivel lombar, epigastralgie= durere localizată în epigastru, etc)

Clasificări
Durată    -    acută : intensitate mare, +/-apariţie bruscă, durată relativ scurtă de timp – trece pe primul plan înaintea cauzei bolii, dominând tabloul clinic (ex. durerea din pancreatita acută – considerată cea mai intensă durere, durerea din travaliu)
-    cronică : intensitate mică-medie, uneori cu paroxisme (momente de mare intensitate), instalare de obicei treptată, uneori pacientul se poate « acomoda » cu ea, însă cu preţul scăderii calităţii vieţii. (ex. durerea articulară, durerea bolnavilor neoplazici).
Cauză :
a)    somatică – rezultă din acţiunea unor stimuli potenţial nocivi asupra receptorilor (ex. înţeparea, tăierea, arsura)
b)    neuropată – rezultă din lezarea/ degenerarea căilor somatosenzoriale ceea ce duce la existenţa senzaţiilor senzoriale (ex. nevralgia de trigemen – cauză de suicid)
c)    psihogenă – în apariţia lor nu se pot pune în evidenţă nici un fel de modificări organice sau care ţin de acţiunea vreunui stimul int/ext
-    tulburări somatoforme (de somatizare, conversie, ipohondriace) : ex. pseudocyesis (sarcina falsă, mimată)
-    cenestopatiile : percepţii anormale, atipice, mobile
-    durerea morală : stare afectivă cu o intensă încărcătură emoţională, caracterizată prin trăiri autodepreciative al căror fundal este tristeţea vitală.

B.    Evaluarea durerii
Există o variabilitate a perceperii durerii:
-    interindividuală: există persoane care percep durerea exacerbat faţă de alte persoane şi există oameni care percep o durere importantă ca fiind de intensitate mai redusă
-    intersexuală:  bărbaţii au un prag mai scăzut decât femeile
-    între vârste : tinerii suportă mai uşor durerea decât vârstnicii

=> NU putem judeca durerea unei persoane

Se utilizează scala analogică a durerii : ce notă îi dai durerii tale între 1-10 ?
 

C.    Managementul durerii
ii.    Antalgice
iii.    Mijloace psihologice : terapii cognitiv-comportamentale, tehnici de relaxare, hipnoză


2.    BOLNAVUL NEOPLAZIC – elemente de psihooncologie

A.    Cunoaşterea diagnosticului

Postulate:

Scoala anglo-saxonă : Intotdeauna comunicăm diagnosticul !!!
Scoala franceză : Comunicăm diagnosticul dar cu prudenţă şi după ce am verificat că pacientul doreşte să ştie!!!
România (prof. IB Iamandescu) : Cunoaşterea diagnosticului poate agrava evoluţia pacientului !
De la vest spre est : variabilitate culturală. Societăţile estice privesc boala ca o problemă a familiei, nu numai a individului. Societăţile vestice sunt mai orientate spre individual.

1 Argumente pro şi contra
•    Pro :
i.    95% dintre pacienţi doresc să îşi cunoască diagnosticul.
ii.    Pacientul are dreptul să hotărască singur în ceea ce priveşte viaţa lui (ex. face sau nu chimioterapie, face sau nu intervenţia chirurgicală)
iii.    Pacientul are dreptul să îşi organizeze ultimele clipe de viaţă, să îşi îndeplinească ultimele dorinţe (ex. să-şi revadă o rudă din străinătate)
iv.    Pacientul are dreptul să decidă în problemele administrative care îl privesc nemijlocit (ex. Redactarea testamentului)
•    Contra :
i.    Stresul psihic deprimă imunitatea
ii.    Există unele dovezi epidemiologice că pacienţii care îşi cunosc diagnosticul trăiesc în medie cu 6 luni mai puţin decât cei care nu îl cunosc.

B.    Probleme care decurg din condiţia de bolnav neoplazic


Strategii utilizate de medic:
•    Centrare pe disconfort somatic
•    Susţinerea dialogului (încurajare, consolare)
•    Mobilizarea resurselor pacientului
•    Apel la reţeaua de suport social (instituţii: familia, biserica, asistenţa socială, medicina)
Strategii psihoterapeutice:
•    Comunicare permanentă: adevărul, încurajarea/consolarea, prezenţa fizică (pacientul poate avea nevoie să fie ţinut de mână – psiholog, asistentă)
•    Apelul la: sentimente religioase, susţinerea celor apropiaţi, autocentrare pe realizări
•    Mijloace de relaxare : autorelaxare, muzicoterapie

3.    INGRIJIRI TERMINALE – elemente de medicină paliativă

A.    Modalităţi de eutanasie
•    Eutanasia activă cu consimţământ – ilegală
•    Eutanasia activă fără consimţământ – ilegală
•    Eutanasia pasivă = moarte provocată de către medic, prin retragerea mijloacelor de menţinere în viaţă a pacientului sau prin suprimarea tratamentul de fond – legală dar cu consimţământul informat al pacientului (pacienţii DNR Do-Not-Resuscitate – pacienţi grav bolnavi care la următoarea comă nu mai vor să fie resuscitaţi)
•    Double effect – administrarea de medicamente care uşurează suferinţa dar grăbesc moartea – ilegală
•    Sinuciderea asistată – medicul îi procură pacientului mijloace pt a-şi sfârşi viaţa, la cererea acestuia – ilegală în majoritatea statelor.

B.    Profilul pacienţilor (vezi articol)
•    Mai frecvent : rasă albă, creştini dar nu catolici, vârstă între 46-75 ani, clasa de mijloc, educaţie medie/superioară.
•    Pacienţi cu cancer, cu dureri şi disconfort severe, cu speranţă de viaţă <1 lună

C.    Asistenţa medicală şi psihologică
•    Model tradiţional : tratament curativ şi psihoterapie suportivă simplă în faza de diagnostic. De îndată ce boala a fost documentată, se menţine tratamentul paliativ şi asistenţa psihologică pentru asumarea deznodământului. Este un model care lasă pacientul descoperit din momentul apariţiei fazei de recurenţă a bolii, inclusiv în faza preterminală.
•    Model alternativ : oferă tratament curativ doar în faza diagnostică, tratament paliativ şi simptomatic pe toată durata bolii, asistenţă psihologică doar din momentul apariţiei recurenţei şi support familial pe toată durata bolii.  Poate alimenta dependenţa şi lipsa de speranţă.
•    Model ecclectic : pe toată durata bolii, îi oferi pacientului tratament curativ, tratament paliativ şi simptomatic, asistenţă psihologică şi support familial. Post-mortem familiei : terapia de doliu. Este cel preferabil astăzi.