1 PREPARAREA SUBSTUSTURII ORGANICE IN VEDEREA REALIZARII FATETELOR DE PORTELAN


Exista diferite opinii cu privire la tehnicile de preparare in vederea aplicarii de fatete vestibulare di portelan.Unii autori sunt adeptii unei preparari minime la nivelul smaltului,optand chiar pentru toatala lipsa a prepararii pentru anumite cazuri,in timp ce altii sustin necesitatea unei preparari in profunzime a smaltului vestibular si o indepartare cvasi-completa sau chiar completa a smaltului in zonele de contact interproximale.
    Actualmente,nu exista suficiente date stiintifice pentru a sustine vreunul din cele doua puncte de vedere.Aplicarea fiecaruia dintre ele poate fi sau nu corecta,metoda de preparare trebuind a fi decisa in mod individual.
Decizia de preparare a smaltului si cantitatea ce trebuie indepartata depinde de urmatorii factori:
•    estetica:in general daca nu se efectueaza o preparare a smaltului,in urma aplicarii fatetelor vor rezulta supradimensionari ale dintilor,care vor depasi conturul vestibular al arcadei dentare;
•    pozitia relative a dintilor:lipsa prepararii smaltului isi gaseste ratiunea pentru dintii inclinati oral,la care aplicarea fatetelor va corecta si acest viciu de pozitie.Pe de alta parte,vestibulo-pozitia este cea care oblige la prepararea smaltului,cantitatea ce urmeaza a fi indepartata fiind dictata de gradul de abatere fata de axa normala de implantare;
•    varsta pacientului este direct corelata cu gradul de dezvoltare a camerei pulpare,deci de proximitatea pulpei dentare fata de limita preparatiei.Pe de alta parte,dintii cu continut dentinar bogat in detrimental smltului ,ce se subtiaza cu varsta,pot prezenta limite ale terapiei prin fatete ceramice,preferandu-se in astfel de cazuri utilizarea coroanelor de invelis;
•    starea psihica a pacientului:este important sa se determine atitudinea pacientului fata de actul therapeutic in general si fata de latura lui estetica,in al doilea rand;
•    predispozitia la modificari parodontale:se stabileste pe baza trecerii in revista a istoricului parodontal al fiecarui pacient,insistandu-se asupra susceptibilitatii tesutului de a acumula placa bacteriana;
•    abilitatea de inlaturare a placii la interfata portelan-dinte(se stabileste pe baza evaluarii pacientului).
Etapele prepararii ceramice,decurge intr-o anumita succesiune:smaltului,in vederea aplicarii de fatete :
•    preparare vestibulara
•    extinderea interproximala
•    extinderea sulculara
•    prepararea incizala sau ocluzala
•    prepararea orala

Prepararea vestibulara

    Ca regula generala,cantitatea de smalt care se indeparteaza prin preparare variaza intre 0,3-0,6 mm mergand pana la cantitatea smaltului disponibil.Exista,insa,situatii,cum ar fi dintii usor rotate sau vestibularizati,care pot necesita o reducere mai importanta a smaltului in vederea replasarii in conturul arcadei dentare.In astfel de cazuri,important este ca prepararea sa se cantoneze strict la nivelul smaltilui,fara a depasi limita amelo-dentinara.
    Expunerea accidentala a dentinei,chiar pe zone restranse,pune problema unei eventuale hiperemii pulpare sau chiar a necrozei,ca urmare a actiunii solutiei acide de mineralizare si a materialului de adeziune in sine.Acest risc este mai crescut pentru dintii vestibularizati sau rotate.
    De aceea,pentru a avea un control continuu asupra cantitatii de smalt ce urmeaza a fi indepartat,s-au imaginat cateva metode,printer cele mai eficiente numarandu-se si cea a utilizarii frezei diamantate tip LVS.La nivelul portiunii active,freza prezinta trei nivele de diamante,care vor lasa in urma prepararii striatii orizontale la o profunzime de 0,3 mm,respective 0,6 mm,functie de numarul frezei:LVS1,respective LVS2.Urmeaza indepartarea fasiilor de smalt restante intre santuri.
    Pentru indepartarea smaltului vestibular restant,ar fi necesara o preparare centrala,principala,cu o piatra bruta,ceea ce va facilita obtinerea unei retentii suplimentare dar si o mai buna transmitere a luminii prin fateta si o preparare marginala,cu o piatra de finite,pentru a obtine un contur terminal neted,ce va asigura etanseizare periferica a fatetei.Pentru o astfel de preparare,ideala este freza LVS cu dubla granulatie,ce va permite obtinerea unei linii terminale bine finisata si un perete axial cu o preparare bruta.


Prepararea proximala

    Prepararea proximala se realizeaza functie de forma individuala a dintelui,pana la jumatatea zonei de contact interproximal,cu respectarea punctului de contact,depasirea ungiurilor mezio-vestibular,respective disto-vestibular,asigurand o buna incercuire.I n plus,rasina compozita destinata colajului va forma unghiuri drepte cu suprafata vestibulara,ceea ce va imbunatati forta de adeziune.
Suprafetele proximale,marginea incizala si portiunea cervicala reprezinta zone periferice ale preparatiei,in jurul carora trebuie realizata consolidarea fatetelor.De aceea,o preparare suplimentara poate fi necesara la acest nivel.Din fericire,zonele interproximale prezinta o cantitate suficienta de smalt pentru a permite o preparare mai accentuata.
Un alt aspect al prepararii proximale este legat de tehnica aleasa in vederea realizarii fatetelor.Spre deosebire de tehnica modelului refractar,cea cu foite de platina necesita sectionarea modelului principal si prelucrarea individuala a bonturilor mobile.De aceea,anterior inregistrarii amprentelor,este necesara o usoara modificare a punctelor de contactelor de contact,in sensul plasarii unei benzi abrasive,de mare finete,intre dintii vecini.Aceasta banda abrazuva,se forma literei “S”,va realize,prin latura sa abraziva,mai degraba o remodelare decat o preparare a punctelor de contact.Un fir dentar trecut printer aceste puncte de contact va trebui sa fie doar usor agatat,astfel incat san u se perturbe integritatea si stabilitatea arcadei.Zona de contact va fi reprodusa vfidel la nivelul modelului principal,ceea ce va facilita separarea acestuia in bonturi mobile,fara afectarea preparatiilor.

Prepararea cervicala
    Este preferabil ca prepararea cervicala sa se realizeze juxtagingival.In general,nu este necesara plasarea fatetei si mascarea sa la nivel subgingival,asa cum se procedeaza in cazul microprotezelor.Portelanul,cu stratul subiacent de rasina compozita,se va integra armonios structurii dentare,la nivel cervical,fara a exista riscul expunerii coleretei metalice sau a cementului de fixare.
Daca prioritatea principala nu este reprezentata de mascarea unei discromii puternice,ceea ce necesita o modificare drastica a culorii,prepararea se va realize juxtagingival sau se va infunda subgingival cu 0,05-max 1 mm.
Prepararea cervicala se va realize cu ajutorul frezei LVS cu granulatie dubla.Pentru etalarea santului gingival,se aplica in sulcus un fir retractor,subtire,pentru 8-10 minute.

1 Aceasta tehnica de realizare mai intai a unei linii de preparare juxtagingivala si apoi de aplicare a inui fir retractor,anterior finisarii preparatiei sau eventualei sale extinderi intrasulculare,va asigura:
•    expunerea coletului;
•    accesul frezei;
•    evitarea traumei gingivale.
Aceasta preparare sulculara conservatoare plaseaza limita terminala la distanta de jonctiunea smalt-cement,unde exista riscul sa fi ramas o cantitate redusa de smalt ce trebuie demineralizat si de care sa se fixeze etans.Diametrul fin de la varful frezei LVS taie foarte incet,reducand astfel riscul unei preparari exaggerate la patrunderea in sulcus.Freza nu face decat sa finiseze sis a defineasca conturul terminal si,prin aceasta,sa deplaseze acest contur din imediata vecinatate a marginii gingivale la 0,1 mm,maximum 0,2mm intrasulcular.
    Din punct de vedere parodontal,ideala este existenta unei continuitati intre fateta si smaltul restant,astfel incat san u existe nici o linie de jonctiune a fatetei cu smaltul,care sa se comporte ca o suprafata de depunere a placii bacteriene.Astfel,linia terminala cervicala presupune o anumita profunzime a preparatiei,care sa asigure grosimea marginala a fatetei si rezistenta sa mecanica,dar care sa evite si riscul aparitiei unui over-contur.In aceste conditii, prepararea gingivala trebuie sa se realizeze la o profunzime de 0,25 mm.

Prepararea incizala sau ocluzala

    Prepararea incizala variaza in functie de necesitatile clinice.Fatetele vestibulare orientate oral,cu extensie incizala sau acoperire incizala sunt indicate pentru inlocuirea marginii incizale din ratiuni estetice sau functionale.In aceste cazuri prepararea implica indepartarea a 1,5 mm din muchia incizala,realizand,la nevoie,doua extensii laterale proximale(“aripioare meziale si distale”)si a unei cantitati de 0,5 mm de smalt din treimea incizala a fetei orale.
    Daca astfel de fatete se aplica pe incisivii maxilari,este foarte important ca jonctiunea fatetei la smalt san u se realizeze in zona de contact ocluzal static,care trebuie intotdeauna ocolita,printr-o preparatie terminala scurtata sau prelungita.
    In alte situatii clinice,prepararea consta in nivelarea marginii incizale,cu scopul de a obtine un strat de smalt cu o grosime mai mare si o suprafata potentiala de lipire pentru fateta.Reducerea ar trebui sa fie de cel putin 1mm in cazul in care se doreste refacerea lungimii originale.Simpla remodelare a marginii incizale,fara reducere verticala,va fi suficienta pentru dintii ce urmeaza a fi prelungiti.
    Daca marginea incizala nu urmeaza a fi inclusa,este totusi necesara accentuarea profunzimii preparatiei periferice cervicale,proximale si incizale,ceea ce va asigura tehnicianului spatial necesar pentru aplicarea portelanului intr-un strat sufficient de gros,apt sa confere fatetei rezistenta mecanica.Marginea incizala trebuie astfel preparata ,incat san u creeze un spatiu de 0,2 mm.In general,marginea incizala a preparatiei nu se va plasa acolo unde excursia mandibulei va da nastere la forte de forfecare la ninelul jonctiunii fatete-smalt.Aceasta ar creste riscul fracturii portelanului ,conducand la expunerea rasinii compozite.

Preparare orala

    Orice preparare a marginii incizale poate necesita o anumita modificarea smaltului oral,astfel incat sa se elimine orice straturi perpendiculare pe suprafata de lucru,iar prepararea sa fie uniforma.
    Aceasta modificare orala va ajuta la prevenirea forfecarii portelanului si indepartarii sale din marginea incizala in timpul functionalitatii.In plus,se mai asigura:
O marire suplimentara a stratului de portelan in aceasta zona critica,care participa la incizie si la ghidaj anterior;
Colajul pe smalt,formand unghiuri drepte cu cele ale marginii incizale;
Rezistenta crescuta.
    O convexitate vestibulara exagerata ar putea face dificila traversarea peste marginea incizala,cu mentinerea concomitenta a unui ax de insertie incizal.Aceasta ar presupune o preparare accentuate a smaltului vestibular,cu expunerea dentinei pe portiuni importante.De aceea,pentru asfel de cazuri,se concept fatete care sa permita o preparare incizala mai rotunjita.
    Nu se recomanda compromisul,respective realizarea unei jonctiuni in trepte,pe linia unghiului dintre suprafetele orale si cele incizale,in vederea facilitarii unei axe vestibulare de insertie.Forta de forfecare va desprinde aceasta margine in timpul miscarilor mandibulare protruzive.

Expunerea accidentala a dentinei
    
    Riscul expunerii accidentale a dentinei este mai crescut pentru dintii usor vestibularizati sau usor rotate.
    Daca suprafata de dentina expuas este inconjurata de smalt,aceasta va permite o corecta etanseizare periferica,motiv pentru care corectia consta in simpla utilizare a unui agent de adeziune la dentina(oxalatii de aluminiu sau glutar-aldehidele).
Daca dentina expusa se situeaza la nivel periferic(regiunea cervicala),este indicate mai intai accentuarea preparatiei la acest nivel,urmata de aplicarea unui cement glass-ionomerca baza.acesta va adera la stratul de dentina,dar va asigura si etanseizarea acesteia,spre deosebire de un agent de adeziune dentinar.
Acest glass-ionomer poate fi ulterior demineralizat concomitant cu smaltul anterior aplicarii fatetei ceramice,iar agentul de cuplaj cu rasina compozita va asigura bonding-ul.
    Dentina trebuie protejata de efectele agentilor de demineralizare a smaltului.In timpul procesului de demineralizare a smaltului se utilizeaza acidul sub forma de gel,care da posibilitatea de control a aplicarii strict la nivelul smaltului.

Bibliografie

Simonsen JR,Calamia JR.Tensile bond strength of etched porcelain,1994.
Melnnes-Ledoux,Weinberg R.,A bond strength study of luted eastable ceramic restoration,1989.
Anusavice KJ,Hojjatie B,influence of metal thinkness on stress distribution in metal-ceramic,1996.

1.    BURLUI – Terapia protetica conjuncta unitara;
2.    I. RÂNDASU – Tehnologia GABRIELA IFTENI, VASILE protezelor dentare, Editura Medicala, Bucuresti, 1983.