1 Schizofrenia

    Schizofrenia (din limba greacă: schizein = a despica, a scinda, phren = minte, suflet) este o boală mintală din categoria psihozelor endogene. Caracteristică este apariţia unor manifestări psihopatologice majore, cum sunt halucinaţiile, deliruri, tulburări formale de gândire, tulburări afective, tulburări de comportament, dezorganizarea personalităţii. Până la data actuală nu au fost puse în evidenţă cauze corporale decelabile. În sistemele de clasificare modernă se consideră obligatorie pentru diagnosticul de mare probabilitate şi durata minimă a manifestărilor morbide. Tablourile clinice de tip schizofrenic, care nu îndeplinesc şi acest criteriu, sunt clasificate - până la proba timpului - drept boli schizofreniforme. Schizofrenia este una din cele mai severe afecţiuni psihiatrice, cu repercusiuni grave atât pentru bolnav, cât şi pentru aparţinători, mai ales că nu se poate prevedea niciodată care va fi evoluţia bolii, în ciuda tratamentelor moderne care au modificat radical prognoza privind încadrarea socială a bolnavilor.

Eugen Bleuler (1857 - 1940), medic psihiatru elveţian, a diferenţiat şi denumit schizofrenia ca boală mintală distinctă.

O descriere a unui comportament de tip schizofren găsim deja în antichitate în scrierile lui Aretaeus din Cappadocia. În medicina modernă, diversele manifestări clinice ale acestei maladii au fost de mult cunoscute, fiind însă descrise sub diferite denumiri izolate unele de altele (Kahlbaum: catatonie; Hecker: hebefrenie; Westphal: paranoie acută). Este meritul psihiatrului german Emil Kraepelin de a fi reunit în 1896 simptomele caracteristice sub noţiunea de "Dementia praecox" ("Demenţă precoce"), dorind să sublinieze prin aceasta evoluţia nefavorabilă a bolii până la modificarea gravă a personalităţii, deşi - în realitate - nu este vorba de o demenţă în sensul strict psihopatologic al cuvântului. Eugen Bleuler în 1911 introduce denumirea de Schizofrenie ("scindare, disociere a minţii"), accentuând prin aceasta caracterul disociativ particular al tulburărilor psihopatologice. Kurt Schneider (1930) face diferenţa între simptomele de prim ordin şi cele secundare, permiţând astfel un diagnostic operaţional. Conceptul de schizofrenie în sistemele moderne de clasificare ICD-10 ("International Classification of Diseases" a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii - WHO) şi DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediţia IV, 1994), bazate pe conceptele tradiţionale, contribuie la stabilirea unui consens internaţional, referindu-se la cele mai moderne rezultate ale cercetărilor şi la necesitatea opraţionalizării diagnosticului şi terapiei.
Frecvenţa psihozelor schizofrenice este 0,5 - 1 %, cu o rată a incidenţei anuale de cca. 0,05 %. Probabilitatea ca o persoană să se îmbolnăvească de schizofrenie în cursul vieţii este în medie de cca. 1 %. Mai mult de jumătate din îmbolnăviri se produc între pubertate şi vârsta de 30 de ani. Sub termenul de schizofrenii tardive se grupează acele cazuri cu un debut după vârsta de 40 de ani.
Schizofrenia nu are o singură cauză, apariţia ei se datorează interacţiunii mai multor factori biologici, psihologici şi culturali cu o vulnerabilitate genetică predispozantă.
•    Factori genetici: În familiile bolnavilor de schizofrenie există o probabilitate mai mare de îmbolnăvire decât la restul populaţiei. În cazul gemenilor univitelini, rata concordanţei este de 50 %. Studiile genetice au pus în evidenţă pe cromosomul 22 o genă (WKL1), care pare să fie în legătură cu apariţia unei schizofrenii catatone. Predispoziţia genetică este interpretată în prezent ca poligenetică, în ciuda cercetărilor de genetică moleculară nu s-au putut evidenţia alte localizări cromosomiale specifice.
•    Factori pre- şi perinatali: O cauză a vulnerabilităţii ar putea fi reprezentată de o suferinţă intrauterină a fătului sau a copilului nou născut, care ar provoca o disfuncţie minimală a creierului (Minimal Brain Dysfunction). Un rol ar putea fi jucat de infecţiuni virale ale mamei sau ale nou-născutului, o etiologie virală certă nu a putut fi totuşi demonstrată.
•    Factori psiho-sociali: O serie de condiţii psiho-sociale au fost încriminate drept factori declanşatori ai schizofreniei, opiniile sunt însă controversate. Factorii psiho-sociali influenţează mai degrabă evoluţia bolii şi nu apariţia ei. În acelaşi sens este interpretat rolul conflictelor, al suprasolicitărilor psihice sau al stărilor de tensiune emoţională (High-expressed-emotions).   
Teoria psihanalitică presupune că regresiunea la o treaptă inferioară de dezvoltare ar constitui un mecanism dinamic important în apariţia psihozelor schizofrenice. Aşa zisă "personalitate premorbidă" (personalitate schizoidă) nu pare a fi asociată cu dezvoltarea mai târziu a unei schizofrenii.
Factori organici neuropatologici şi biochimici: Studii neuropatologice şi radiologice au putut evidenţia - cel puţin la o parte din bolnavi - anumite modificări structurale: mărirea ventricolilor cerebrali, micşorarea masei creierului, mai ales în regiunile frontale. Studiile cu ajutorul tehnicilor moderne de medicină nucleară, SPECT (Single-Photon-Emission-Computertomography) sau PET (Positron-Emission-Tomography), asupra fluxului sangvin cerebral şi metabolismului creierului au arătat în cazul bolnavilor de schizofrenie o reducere remarcabilă a fluxului sangvin, a utilizării oxigenului şi a schimburilor metabolice în regiunile frontale (Hipofrontalitate). Importante sunt cercetările biochimice. Astfel, în creierul bolnavilor schizofrenici există o cantitate crescută de Dopamină şi un număr mai mare de receptori dopaminergici decât la normali. Aşa se explică şi acţiunea favorabilă a medicamentelor neuroleptice, care blochează receptorii dopaminici de tip D2. Şi alţi neuromodulatori din sistemul nervos central - glutamatul şi serotonina - ar putea juca un rol în mecanismul de producere al psihozelor schizofrenice.
Psihozele schizofrenice se manifestă cu o simptomatologie bogată, variabilă ca frecvenţă sau ca intensitate la diverşi pacienţi. În ultimul timp se pune accentul pe deosebirea între simptome pozitive (plus-simptome), cum sunt stările delirante sau halucinaţiile, şi simptome negative (minus-simptome), ca reducerea reacţiilor afective, apatie, asocialitate.
•    Stările delirante sunt foarte frecvente, nu apar totuşi în toate stadiile bolii, au un caracter bizar, de neînţeles, uneori magic sau mistic (idei de persecuţie, de gelozie, teama de a fi otrăvit, idei hipochondrice etc.).
•    Halucinaţiile (percepţii false) sunt mai ales auditive, bolnavii aud voci, dialoguri, primesc ordine imperative. Halucinaţiile pot apare şi în sfera olfactivă (mirosuri urâte) sau corporală (senzaţii dureroase sau de modificare a unor organe). Halucinaţiile vizuale sunt mult mai rare.
•    Alterări ale personalităţii: senzaţia de influenţă a personalităţii sau gândirii prin forţe exterioare (de ex.: prin hipnoză, unde radio), depersonalizare, derealizare. Bolnavul trăieşte o viaţă dublă, în lumea reală şi în lumea reprezentărilor delirante. Într-o formă extremă, bolnavul se încapsulează în el însuşi şi trăieşte numai într-o lume interioară fără contact cu mediul exterior (Autism).

1 •    Tulburări formale de gândire sunt caracteristice: argumentaţia este lipsită de logică (Paralogism), noţiunile abstracte sunt concretizate (Concretism), elemente heterogene se identifică unele cu altele (Contaminare a ideilor), se construieşte un vocabular propriu din cuvinte create de bolnav (Neologisme), gândirea pierde orice legătură, apar confuzii de idei, bolnavul "vorbeşte alături" sau se blochează complet.
•    Tulburări afective. Bolnavul pierde contactul emoţional cu alte persoane, devine obtuz, reacţiile afective sunt neadecvate (bolnavul râde la auzirea unei veşti triste), uneori se constată o ambivalenţă afectivă (expresia concomitentă a unor emoţii contrare).
•    Tulburări psihomotorii. Tipică este starea de catatonie caracterizată prin negativism, imobilitate corporală, stereotipii gestuale sau verbale, automatisme, mutism. Toate aceste simptome ating un nivel dramatic în starea de stupor catatonic, în care bolnavul în stare conştientă este total nemişcat, nu vorbeşte, tonusul muscular este crescut cu o consistenţă ceroasă (flexibilitas cerea), anumite poziţii ale corpului induse pasiv sunt păstrate ca atare (Catalepsie). Din această stare se poate trece în raptus catatonic: bolnavul devine agitat, ţipă, îşi sfâşie îmbrăcămintea, se strâmbă, poate deveni agresiv.
•    Tulburări ale voinţei şi ale comportamentului social sunt foarte frecvente dar necaracteristice: lipsă de iniţiativă, de interese şi de energie (Abulie), bolnavul îşi neglijează îngrijirea corporală, decade din punct de vedere social.



După grupul de simptome şi asocierea lor, care apar pe primul plan, se deosebesc mai multe forme clinice:
•    Forma paranoid-halucinatorie, dominată de stările delirante şi de halucinaţii.
•    Forma catatonică, care poate culmina cu starea de "catatonie pernicioasă": bolnavul imobil dezvoltă febră înaltă cu tulburări vegetative grave, care pot provoca moartea.
•    Forma hebefrenică. Pe primul plan sunt tulburările afective şi cele de gândire formală.
•    Forma reziduală apare în decursul evoluţiei, uneori sub efectul tratamentului. Caracteristică este modificarea personalităţii cu reducerea iniţiativei, sărăcie afectivă, declin social.
Manifestări obligatorii pentru permiterea diagnosticului de schizofrenie:
•    Delir cu caracter bizar
•    Halucinaţii incongruente cu dispoziţia afectivă, în special perceperea unui dialog de voci străine
•    Gândire confuză
•    Simptome catatone
•    Sărăcie afectivă, lipsă de iniţiativă, declin social
•    Înrăutăţirea adaptării în societate
•    Manifestare continuă a acestor simptome timp de cel puţin 6 luni
•    Excluderea unei cauze organice evidente
Tratamentul multidimensional reuneşte mijloacele medicamentoase, psiho- şi socioterapeutice.
•    Tratamentul medicamentos reprezintă un mare progres, de la introducerea lui în anii '50 ai secolului trecut (Jean Delay şi P. Deniker, 1952). Medicamentele psihofarmacologice folosite aparţin clasei de Neuroleptice, preparate cu acţiune anti-dopaminergică. Medicamentele se administrează atât în faza acută, cât şi sub formă de "depozit" pentru prevenirea recidivelor. Efectele secundare nedorite trebuie cunoscute, pentru a putea fi evitate sau ţinute sub control. În ultimii ani au apărut neurolepticele de nouă generaţie sau neuroleptice "atipice", care au o serie de avantaje (efecte secundare mai reduse, influenţează şi simptomele negative).
•    Psihoterapia. În centrul mijloacelor folosite stă terapia suportivă a pacientului, dar şi a membrilor de familie, pentru a se putea obţine o cooperare necesară în tot decursul tratamentului medicamentos.
•    Socioterapia: Măsuri la locul de muncă şi în familie, terapie ocupaţională, măsuri reabilitative.



Terapia convulsivantă electrică - TCE (Electroşoc: Cerletti şi Bini, 1938) sau farmacologică (Şocul cardiazolic: von Meduna, 1934), precum şi Coma hipoglicemică cu insulină (Sakel, 1933), introduse empiric pe baza unor ipoteze fiziopatologice uneori fanteziste, dar cu eficacitate certă, au căzut de la introducerea tratamentului neuroleptic în desuetudine. Totuşi, în cazul unor stări catatonice grave cu pericol vital (Catatonia pernicioasă), electroşocul reprezintă şi în prezent terapia de elecţie.







Bibliografie
    Emil Kraepelin: Lehrbuch de Psychiatrie, Leipzig 1896
    Eugen Bleuler: Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien, Leipzig 1911
    Kurt Schneider: Die Schizophrenie, Leipzig 1930
    Gerd Huber: Psychiatrie, Stuttgart 1994
    H.A. Nasrallah (edit.): Handbook of schizophrenia, Amsterdam 1991