1


Strabismul - privirea incrucisata



Generalitati
Strabismul reprezinta o afectiune vizuala in care ambii ochi nu au capacitatea de a focaliza aceeasi imagine in acelasi timp. Cel mai adesea apare in copilarie. Uneori strabismul mai este numit si "ochi-incrucisati", "privire crucisa".
    In mod normal, musculatura din jurul fiecarui ochi determina miscarea sincrona in aceeasi directie si in acelasi timp a ambilor ochi. Strabismul apare atunci cand musculatura oculara nu mai functioneaza corect pentru coordonarea miscarilor oculare. Atunci cand musculatura globilor oculari nu functioneaza corect, ochii nu mai sunt centrati corect si creierul are dificultati in suprapunerea celor doua imagini ce provin de la fiecare glob ocular.

Cauze
Cel mai adesea cauzele strabismului prezent in copilarie sunt necunoscute, desi se pare ca acesta se intalneste mai frecvent in unele familii.
Uneori strabismul se dezvolta in urma suprasolicitarii vederii pentru compensarea altei afectiuni oftalmologice, ca de exemplu prezbitismul (diminuarea treptata a puterii de acomodare a ochiului, care antreneaza o stanjenire a vederii de aproape).
    La adulti strabismul poate aparea in urma afectarii globilor oculari sau a vaselor de sange de la nivelul acestora. Cauzele de strabism si de pierdere a vederii la adult sunt diverse: tumorile craniene sau oculare, boala Graves (boala autoimuna a glandei tiroide care determina hipertiroidie), accidentele vasculare cerebrale si diverse afectiuni musculare sau nervoase.

Simptome
Copiii care au strabism pot fi uneori diagnosticati cu usurinta doar prin simpla obervare a pozitiei globilor oculari.
Cele mai frecvente semne vizibile sunt :
- globii oculari nu privesc in aceeasi directie in acelasi timp
- globii oculari nu se misca coordonat (directia care afecteaza cel mai mult miscarile oculare depinde de tipul de strabism prezent la persoana respectiva)
- privirea incrucisata sau inchiderea unui ochi la lumina stralucitoare
- inclinarea sau intoarcerea capului pentru a privi la un obiect
- impiedicarea persoanei de obiectele care-i stau in cale (strabismul limiteaza aprecierea distantei fata de diferite obiecte).
    Copiii cu strabism se pot plange de urmatoarele simptome:
- vedere incetosata
- oboseala ochilor
- sensibilitate la lumina puternica
- vedere dubla (aceasta apare de obicei la aparitia strabismului).
    In cazul in care ochii copilului sunt doar putin deviati, este foarte greu de apreciat daca acesta are strabism sau nu. De obicei simpomele sunt tranzitorii, pot fi prezente sau absente, dar se pot inrautati in cazul in care copilul este obosit sau bolnav.    Atunci cand ochii copilului nu sunt aliniati in acelasi timp, pentru vederea unui obiect, pana la varsta de 4 luni, este necesara efectuarea unui consult oftalmologic de catre medicul specialist.   Aceasta examinare trebuie realizata cat mai curand posibil daca se observa probleme evidente ale privirii copilului sau daca este recomandata de medicul pediatru sau medicul curant. Medicul de familie poate recomanda efectuarea unui consult de specialitate la medicul oftalmolog.
     Chiar daca nu se observa modificari ale privirii copilului, cei mai multi medici recomanda efectuarea unui consult oftalmologic inainte de a ajunge la varsta scolara.
    Aparitia strabismului la copiii cu varsta cuprinsa intre 7 si 10 ani, de obicei se insoteste de vedere dubla. In cazul in care vederea dubla persista, este necesara efectuarea unui consult oftalmologic. De asemenea, medicul trebuie sa excluda o alta afectiune mai severa care poate determina strabismul. Atunci cand
vederea dubla se instaleaza brusc, aceasta este o urgenta medicala si persoana respectiva trebuie sa se prezinte imediat la medic.
    
    La adulti, vederea dubla se poate instala brusc ca urmare a clerozei multiple (SM), accidentului vascular cerebral (AVC), hipertensiunii arteriale (HTA) sau diabetului zaharat (DZ). Daca vederea dubla persista, datorita unora dintre afectiunile enumerate mai sus, o perioada mai lunga de timp, se recomanda consultul unui medic de specialitate. In aceste cazuri este necesara instituirea unui tratament de urgenta.

Investigatii
Investigatiile pentru strabism sunt facute fie de un medic specialist oftalmolog sau in unele cazuri de optometrician. Medicul poate diagnostica strabismul la un copil, adesea doar uitandu-se la privirea acestuia. Uneori este evident ca ochii nu sunt orientati in aceeasi directie si in acelasi timp.
    In cadrul examenului oftalmologic, medicul urmareste:
- care dintre ochi este afectat (sau daca sunt afectati ambii ochi)
- directia in care ochiul este orientat (spre interior, exterior, in sus sau in unele cazuri rotator)
- cat de mult este deviat ochiul
- cand apare deviatia anormala (este prezenta permanent sau apare doar atunci cand copilul priveste intr-o anumita directie)
- daca copilul foloseste acelasi ochi pentru a-si concentra privirea pe un obiect sau se misca in fata si in spate, folosind unul cate unul ochii.
    Medicul poate intreba parintii daca nu au observat copilul privind crucis sau inchizand un ochi, inclinand sau rotind capul sau impiedicandu-se de diverse obiecte aflate in calea sa.
    Uneori sunt necesare unele analize pentru a determina daca nu este prezenta de fapt o alta afectiune, ca de exemplu ambliopia, o afectiune oculara denumita si "ochi lenes", in care un ochi nu este folosit suficient pentru formarea imaginii la nivelul cortexului cerebral, astfel ca acel ochi nu se dezvolta corect. Daca strabismul apare doar uneori sau atunci cand copilul schimba ochiul  folosit pentru focalizarea obiectelor, ambliopia este putin probabil sa se dezvolte. Diagnosticarea si tratarea ambliopiei care apare ca urmare a strabismului precoce, poate preveni pierderea definitiva a vederii.







Depistarea precoce  

    In urma unor studii se recomanda efectuarea unui screening pentru a detecta ambliopia, strabismul sau alte afectiuni ale vederii la copii cu varsta sub 5 ani.
    Examinarea oftalmologica se recomanda la orice varsta, aceasta fiind recomandata de fiecare data cand apar probleme legate de afectarea vederii. Academia Americana de Oftalmologie recomanda ca toti copiii sa faca un consult la medicul pediatru, medicul de familie sau medicul specialist oftalmolog la aproximativ 6 luni.

Tratament - Generalitati
Tratamentul in cazul strabismului trebuie inceput cat mai repede posibil din momentul diagnosticarii. In general, cu cat este mai tanar copilul, la inceputul tratamentului pentru strabism, cu atat mai mari sunt sansele ca aceasta afectiune sa fie corectata.
    De asemenea tratamentul se recomanda si in ambliopie ("ochi lenes") sau in alte afectiuni oftalmologice cu scopul de a se dezvolta o vedere normala. In cazul in care exista deja ambliopie, centrarea globilor oculari nu va putea corecta in totalitate ambliopia.
    Desi inceperea unui tratament precoce este important pentru corectarea strabismului, trecerea timpului fara un tratament corespunzator este mult mai critica in cazul ambliopiei. Ambliopia determina afectarea rapida si permanenta a acuitatii vizuale. Nici un tratament nu poate corecta complet pierderea acuitatii vizuale cauzate de ambliopie daca se initiaza dupa varsta de 7 pana la 10 ani.
   
1 Tratamentul strabismului poate include purtarea ochelarilor, folosirea ocluzorului, tratamentul medicamentos, exercitiile globilor oculari, tratamentul cu toxina botulinica sau tratamentul chirurgical.
Purtarea ochelarilor
In cazul in care exista doar devierea globilor oculari, acestia nefiind centrati, purtarea ochelarilor uneori poate corecta strabismul. Unii copii au nevoie de purtarea unor lentile bifocale sau lentile speciale numite prisma. In timpul purtarii ochelarilor poate fi necesara folosirea picaturilor pentru o perioada de timp.

Ocluzarea (acoperirea) ochiului
Acesta este tratamentul de prima intentie pentru ambliopie (ochi lenes), care poate aparea ca urmare a strabismului sau poate fi o cauza ce determina strabismul. Ochiul mai puternic este acoperit cu un ocluzor (bandaj) cu scopul de a forta copilul sa utilizeze ochiul mai slab. Este foarte important ca parintii sa respecte cu exactitate instructiunile medicului specialist oftalmolog si sa nu lase copilul sa poarte ocluzorul o perioada de timp mai mare decat cea recomandata de medic, pentru ca purtarea excesiva a ocluzorului poate determina aparitia ambliopiei la ochiul care initial era mai puternic.


Exercitiile oculare

    Ocazional, se folosesc exercitiile oculare ca tratament aditional la alte metode de tratament, ca de exemplu in tratamentul chirurgical. Cu toate acestea, exercitiile oculare, fara alt tratament adjuvant nu sunt eficiente in tratarea strabismului.


Toxina botulinica

    Toxina botulinica (ca de exemplu Botox) este un medicament care poate impiedica temporar contractiile musculare pentru o perioada de cateva luni dupa ce a fost administrata. Aceasta determina relaxarea musculaturii afectate de strabism (in acest loc se administreaza toxina botulinica), care permite musculaturii din partea opusa a globului ocular sa modifice pozitia ochiului.
    Uneori, toxina botulinica este folosita ca tratament suplimentar atunci cand tratamentul chirurgical nu reuseste sa corecteze in intregime deviatiile globilor oculari. Acesta este un tratament
controversat, deoarece necesita administrarea mai multor injectii, iar rezultatele nu sunt intotdeauna previzibile, de asemenea toxina botulinica putand determina alte afectiuni oculare si uneori efectul acesteia poate fi doar de amanare a viitoarelor interventii chirurgicale.




Optiuni de medicamente
Medicul specialist poate prescrie unele medicamente pentru tratarea strabismului, de obicei sub forma de picaturi. Atropina si alte substante midriatice, influenteaza musculatura din interiorul globului ocular care controleaza pupila si permite focalizarea ochiului pentru a capta imaginea. Midriaticele se folosesc mai ales atunci cand strabismul este determinat de problemele focalizarii oculare. Atropina este folosita uneori ca o alternativa a ocluzarii globului ocular cu scopul de a trata vederea deficitara (ambliopia) la un ochi, prin administrarea atropinei la ochiului sanatos pana cand  incetosarea vederii la ochiul sanatos este mult mai accentuata decat la ochiul afectat de ambliopie, determinand in acest fel copilul sa-si utilizeze ochiul afectat de ambliopie.

Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical este de multe ori singurul capabil sa alinieze globii oculari si sa imbunatatesca vederea ochilor cu strabism. In timpul interventiei chirurgicale, medicul va slabi sau intari musculatura din jurul globului ocular prin modificarea pozitiei sau lungimii acesteia. Prin modificarea fortei de tractiune exercitata de musculatura implicata in strabism, se pot realinia globii oculari. Uneori copilul cu strabism are nevoie de mai multe interventii chirurgicale pentru a realinia globii oculari si a imbunatatii vederea, iar dupa interventia chirurgicala s-ar putea sa aiba nevoie de ochelari sau sa fie nevoit sa continue purtarea ochelarilor recomandati inaintea operatiei.
    Deoarece tratamentul precoce este foarte important in corectarea strabismului, interventia chirurgicala se efectueaza frecvent la copiii cu varsta mai mica de 2 ani si uneori se poate realiza chiar si la copiii in varsta de 3 luni mai ales in cazurile
severe de strabism si in mod special atunci cand strabismul a fost diagnosticat precoce. Cu toate acestea, eficienta interventiei
chirurgicale la copii cu varsta mai mica de 6 luni este controversata pentru ca musculatura globului ocular nu este inca dezvoltata. Desi foarte rar, strabismul la copii cu varste foarte mici poate sa dispara de la sine o data cu dezvoltarea musculaturii oculare in timpul cresterii.
    Tratamentul chirurgical la adulti este o metoda sigura si eficienta pentru imbunatatirea alinierii globilor oculari, insa aceasta interventie se recomanda mult mai rar decat in cazul copiilor. Interventia chirurgicala la adulti imbunatateste vederea si aprecierea distantelor fata de obiectele din jur, amelioreaza vederea dubla, largeste campul vizual in cazul in care ochii sunt orientati spre interior (privirea ochilor catre radacina nazala) sau reduce campul vizual in cazul in care ochii sunt orientati spre exterior.
    Tratamentul chirurgical de asemenea poate aduce beneficii sociale ca de exemplu cresterea respectului de sine si imbunatatirea comunicarii cu alte persoane.

Tratament ambulator (la domiciliu)
In cazul in care tratamentul copilului pentru corectarea strabismului include purtarea ochelarilor sau a ocluzorului, parintii trebuie sa se asigure ca acestia vor purta ochelarii sau ocluzorul conform recomandarilor medicului oftalmolog. Este foarte important ca ocluzorul sa fie utilizat conform recomandarilor medicale, pentru ca purtarea ocluzorului pe o perioada mai scurta de timp decat cea recomandata, face tratamentul mai putin eficient, iar purtarea ocluzorului pe o perioada mai lunga de timp, poate cauza afectarea ochiului mai puternic.
    In cazul in care copilul este nevoit sa poarte lentile de contact speciale pentru tratarea ambliopiei ("ochi lenes"), parintii vor fi nevoiti sa-l invete cum sa le utilizeze. Ei trebuie sa se asigure ca acesta utilizeaza picaturile de ochi intocmai cu recomandarile medicului oftalmolog.
    Existenta strabismului la copil poate afecta foarte mult respectul de sine. In plus fata de afectarea vederii copilului, strabismul afecteaza si infatisarea acestuia. Copiii cu strabism pot fi tachinati pentru "privirea crucisa" sau pentru privirea spre exteriorul fetei.
Copilul trebuie sprijinit pentru a depasi aceste probleme si se recomanda tratarea acestei afectiuni (strabismului) imediat.
In plus, fata de imbunatatirea vederii copilului, tratamentul care aliniaza globii oculari amelioreaza infatisarea copilului si creste respectul sau de sine.