1 Hipertensiunea arterială
Este o patologie a sistemului Cardiovascular caracterizata prin majorarea cifrelor tensiunii arteriale, mai sus de normă.

Clasificarea.

I.    În funcţie de etiologie:
    Hipertensiunea arterială esenţială-nu se poate evidenţia o cauză organică
    Hipertensiunea arterială secundară sau simptomatică-e dovedită cauza.
Se deosebesc hipertensiuni secundare renale, endocrine , neurogene şi cardiovasculare.

II. ÎN funcţie de evoluţie după O.M.S.:
    Stadiul I – caracterizată prin depăşirea valorilor normale de  140-159/90-95 mm Hg
    Stadiul II –caracterizată prin semne de hipertrofie cardiovasculară(hipertrofia ventriculului stâng). 160-180/100-110 mm/Hg
    Stadiul III- caracterizată prin apariţia complicaţiilor cardiace , coronariene ,cerebrale şi renale. 180 /110 mm/Hg
Factorii ce realizează vasoconstricţia arterială ,se acordă un rol important SNC; sistemului hipofizo suprarenal şi hiperreactivităţii vasculare. După mai mulţi ani de evoluţie apar leziuni organice de ateroscleroză , care agravează tulburările.
 

Hipertensiuni arteriale simptomatice:

De cauză renală. Din acest grup fac parte hipertensiunile reno-vasculare(anomalii congenitale ale vaselor renale, stenoze; anevrism, tromboze, embolii) hipertensiuni din bolile parenchimului renal(glomerulo-nefrita acută şi cronică, leziuni renale din diabet, pielonefrite etc.)În apariţia  hipertensiunii renale ,rolul principal este deţinut de o enzimă care ia naştere în rinichiul ischemic – renina .Aceasta se transformă în sânge într-o substanţă hipertensivă – angiotensina.
 
De cauză endocrină .Din acest grup fac parte:
-    Feocromocitomul - o tumoare localizată în medulara glandei suprarenale caraterizate prin crize paroxistice de hipertensiune , datorită descărcării în sânge a catecolaminei (adrenalină, noradrenalină); tratamentul e chirurgical
-    Hiperaldosteronismul primar(adenom corticosuprarenal cu secreţie excesivă de aldosteron)
-    Sindromul Cushing, datorită unei tumori corticosuprarenale sau hipofizare care se caracterizează prin hipertensiune, obezitate, vergeturi, hirsutism şi creşterea eliminării urinare a 17 – cetosteroizilor-tratamentul e chirurgical.
-    Hipertensiuni endocrine, mai apar în hipertiroidism şi în cursul sarcinii; în cursul primei sarcini poate apărea o hipertensiune reversibilă, recedivînd eventual cu fiecare nouă sarcină, alteori ,graviditatea agravează într-o hipertensiune arterială preexistentă, de altă natură.

De cauză neurogenă.
În boli traumatice, tumorale sau inflamatorii ale creerului care duc la o creştere a presiunii intracraniene sau în caz de leziune ale centrilor vasomotori se observă, uneori, şi creşterea tensiunii arteriale.

De cauză cadiovasculară.
Bolile însoţite de hipertensiune arterială sunt: coarctaţia aortică, blocul complet , insuficienţa aortică şi ateroscleroza.

Hipertensiunea arterială esenţială: prin care se înţelege orice sindrom clinic  hipertensiv , în care valorile presiunii arteriale sunt crescute, în absenţa unei cauze organice. Este cea mai frecventă , reprezentând 80- 90% din totalul hirtensiunilor şi apare de obicei după 30 ani , cu un maximum ce frecvenţă între 40-50 ani. Incidenţa e mai mare la femei , dar formele mai grave apar la bărbaţi. menopauza şi obezitatea sunt factori favorizanţi, la fel şi viaţa încordată, stresantă şi factorul ereditar. Ereditatea ar juca un rol foarte important , afecţiunea întâlnindu-se la 20-80 % în antecedentele familiare ale bolnavilor. Ceea ce se transmite ar consta într-o tulburare a metabolismului catecolaminelor (adrenalina şi noradrenalina),care stau la baza vasoconstricţiei arteriale. Ca factor se include şi mâncarea bogată în sare.

Etiopatogenia
Majoritatea autorilor acceptă astăzi concepţia nervistă, potrivit căreia predispoziţia ereditară este de natură neurogenă , legată de o anumită structură a personalităţii şi de o anumită modalitate de răspuns la situaţii de stres , durere , frică , supărare. Boala esenţial nervoasă, produsă de o tulburare în activitatea centrilor nervoşi superiori. Diferiţi factori , excitanţi din sfera psiho-emoţională, acţionând pe fonul predispoziţiei ereditare, duc la apariţia unor focare de excitaţie permanentă la nivelul scoarţei cerebrale, determinând secundar o vasoconstricţie arterială. În lanţul patogenic al hipertensiunii mai intervin tot prin intermediul scoarţei- sistemul endocrin şi rinichiul.

Factorii predispozanţi:
•    Obezitatea
•    Trauma cranio-cerebrală
•    Stresurile
•    Dezbalansul endocrin (climaxul)
•    Abuzul excesiv de sare de bucătărie şi lichide
•    Lucru nocturn
•    Consumul alcoolului , a ceaiului negru şi cafelei tare
•    Ereditatea agravată
•    Lucru cu factorii dăunători

  Modificările fundamentale locale care stau la baza hipertensiunii arteriale sunt vasoconstricţia arterială şi creşterea conţinutului peretelui arteriolar în apă şi sare. Mai târziu apar leziuni organice şi ateroscleroza , care grăbesc evoluţia şi întunecă prognosticul prin complicaţii.

Ereditatea: în majoritatea cazurilor nivelul TA este determinat de interactiunea unor defecte genetice cu factorii mediului ambiant. Contributia factorului genetic variaza de la 25 pâna la 65%. Exista forme mostenite în mod monogen.
 
Incidenta/Prevalenta:
HTA esentiala 82 - 95,3 %;
HTA cauzata de boli renale cronice 2,4 - 5,6%;
HTA renovasculara 0,2 - 4,0%;
HTA cauzata de coarctatia de aorta 0,l - l,0 %;
HTA cauzata de aldosteronism primar 0,1 -0,5%;
HTA cauzata de sindromul Cushing 0,l - 0,2%;
HTA cauzata de feocromocitom 0,l - 0,2%;
HTA cauzata de folosirea contraceptivelor orale 0,2-1,0%.
 
Predominantă de vârsta: se constata sporirea incidentei cu 5% la fiecare interval de 10 ani de vârsta cu exceptia grupului 65-74 ani.
Predominantă de sex: sub vârsta de 65 ani B>F; în intervalul 65-74 ani B<F.


Tabloul clinic
Simptome - clasic se deosebesc 3 stadii:
  Stadiul prehipentensiv poate fi afirmat pe baza ascendenţei ereditare hipertensive, apariţia unor puseuri tensionale trecătoare şi a unor teste care stabilesc creşterea normală a T.A. , comparativ cu normalul. Cel mai cunoscut e testul presor la rece , care e pozitiv când , introducând mâna în apă la 40 C , valorile T.A. cresc cu 40 mm/Hg.
  Stadiul de hipertensiune intermitentă- caracterizată  prin perioade de hipertensiune, fără alte semne clinice, alternând cu perioade normale.
  Stadiul de hipertensiune permanentă: în peste90% din cazuri, hipertensiunea arterială e depistată în acest stadiu. După manifestări se deosebesc:
  Forma benignă , care evoluează progresiv şi se caracterizează prin:
-    Semne care apar la exmenul arterelor, arterelor sinuoase şi rigide, plus bine bătut.
-    Semne de fragilitate capilară; diverse manifestări hemoragice(epistaxis, metroragii, uneori hematemeze , hemoragii retiniene etc.)
-    Semne cerebrale : cefalee occipitală ;de obicei dimineaţa, la trezire, ameţeli, oboseală, astenie , insomnie , tulburări de memorie şi concentrare, modificări de caracter, tulburări de vedere „musculiţe în faţa ochilor” cefalee cu caracter pulsatil .
-    Furnicături la nivelul extremităţilor , ameţeli senzaţie de „deget mort”
-    Examenul inimii relevă subiectiv palpitaţii, dureri precordiale, dispnee, obiectiv hipertrofia ventricolului stîng.
Forma malignă, are o evoluţie rapidă  şi o mortalitate ridicată. Valorile tensionale sunt mari în special cea diastolică (mai mult de 130 mm/Hg)
Rezistentă la tratament. Starea generală e gravă (astenie, slăbire, paloare, cefalee intensă, fundul de ochi este afectat şi precoce alterat) complicaţiile apar de timpuriu , în special insuficienţa renală progresivă şi ireductibilă.

Diagnostic - Examenul clinic
Diagnosticul initial se stabileste în baza înregistrarii valorilor tensionale sporite luate de 2 ori în conditii standard în timpul a cel putin trei vizite succesive
Anamneza se axeaza pe:
- evidentierea factorilor de risc modificabili (excesul ponderal, consumul salin, colesterolul, nivelul activitatii fizice, stresorii psihosociali, consumul de alcool si fumatul);
- determinarea consumului de medicamente ce pot influenta TA (contraceptive orale, steroide, preparate antiinflamatorii nesteroidiene, decongestante nazale, antidepresante sau inhibitori ai MAO);
- evidentierea antecedentelor eredocolaterale de HTA, de boli cardiovasculare, ccrebrovasculare, diabet zaharat;
- evidentierea simptomelor si semnelor de afectare a organelor tinta;
- evidentierea simptomelor sugestive pentru HTA secundara;
Examenul obiectiv va evidenţia:
- edeme periferice;
- semne de insuficienţă circulatorie;
- obezitate;
- exterior cusingoid;
- tiromegalie sau noduli în glanda tiroida;
- tahicardie;
- diferenta TA (> 10 mm Hg) la mâini;
- scaderea subita a TA dupa 2 min de ortostatism;
- cardiomegalie;
- sufluri, galopul, aritmii cardiace;
- sufluri pe arterele carotide;
- sufluri în proiectia aortei abdominale si formatiuni de volum în cavitatea abdominala;
- scaderea sau diminuarea pulsatiilor pe arterele periferice (radiale/femorale)
- anevrisme;
- deficite neurologice;
-    îngustarea arterelor, dilatarea venelor, papiloedemul, hemoragii sau exudate pe fundul ocular.
-    

1 Investigatii instrumentale - ECG; ECO-CG; dopplerografia vaselor magistrale

Diagnosticul diferential se face între HTA esentiala, pseudo-hipertensiunea arteriala si formele secundare de HTA în:
- Afectiuni ale parenchimului renal;
- Afecţiuni renovasculare;
- Aldosteronism primar;
- Sindromul Cushing;
- Feocromocitom;
- Insuficienta valvei aortice;
- Coarctatia de aorta;
- Folosirea contraceptivelor orale;
- Hipertiroidism.





Evoluţie şi complicaţii
 Boala durează ani sau chiar zeci de ani. Complicaţiile depind de forma clinică- benignă sau malignă. În forma malignă, evoluţia este foarte rapidă, etapele bolii fiind parcurse în 1-3 ani. În hipertensiunea benignă complicaţiile se datorează aterosclerozei, cele mai frecvente fiind tromboza cerebrală şi infarctul miocardic. În cea malignă domină degradarea arteriolară. Aici se întâlnesc frecvent encefalopatia hipertensivă, hemoragia cerebrală, insuficienţa cardiacă şi insuficienţa renală.

Prognosticul
 Depinde de forma clinică, de ereditate, de nivelul tensiunii diastolice bazale , de vârstă(tinerii fac norme mai grave), de4 respectarea tratamentului, de modul de viaţă recomandat şi de apariţia complicaţiilor.
  Prognosticul este favorabil în primul stadiu de boală , fiind mai rezervat în stadiul al doilea şi mai ales al treilea. Moartea se datorează îndeosebi complicaţiilor cardiace , cerebrale şi renale. Sub influenţa tratamentului actual prognosticu s-a îmbunătăţit.

Tratamentul medicamentos
•    Antagoniştii de Ca  
-    Normodipin
-    Amlodipin
-    Diltiazem
•     adrenoblocante
-    Metaprolol
-    Atenolol
•    Inhibitorii enzimei de conversie
-    Berlipril
-    Biroton
-    Enalapril
-    Lapril
•    Diuretice
-    Hipotiazid
-    Veroşpiron
-    Lazix
•    Dezagregante
-    Aspirin
-    Ticlid
-    Varparin
•    Anticoagulante
-    Heparină
-    Fraxiparină
-    Calciparină
•    Metabolice
-    Neoton
-    Cocarboxilaza
-    Riboxin

•    Sedative
-    Xanax
-    Diazepam
-    Valeriană

Asistenţa de urgenţă:
-    Calmarea pacientului
-    Sublingual nitroglicerină
-    Sulfat de magneziu 24 %- 15 ml i/v
-    Sol. Furosemid 1%-4ml i/v
-    Sol Pentamină 5%- 0.5ml dizolvat cu sol. fiziologică până la 10 ml (sub controlul T.A.)
-    Atenolol 20-50 mg. peros sau dibazol 1%- 6ml i/v.
-    Papaverină 2%- 4ml i/m.


Factori legati cu vârsta

Pediatrici: - la copii valorile TA se masoara Ia mâini si la picioare bilateral nu mai rar de 1 data în 2 ani în timpul vizitelor de rutina.
Cauzele principale de HTA la copil:
- renale.- stenoza sau tromboza arterelor renale, malformatiile sistemului urinar, insuficienta renala, tumorile renale.
- cardiovasculare: coarctatia de aorta.
- pulmonare: displazia bronhopulmonara, pneumotoraxul.
- medicamentoase: corticostcroizi, mineralocorticoizi, mama dependenta de narcotice.
- endocrinmetabolice: hipercalciemia, hiperplazia adrenala înnascuta, sindromul Turner.
- defectele peretelui abdominal.
Geriatrici: în acest grup de vârsta HTA sistolica izolata este întâlnita mai frecvent. Tratamentul este benefic. Reactiile adverse la preparate hipotensive se constata mai des.
 
Sarcina - HTA în sarcina se poate defini de o veche hipertensiune arteriala cronica dar poate fi si o manifestare a preeclampsiei. Tratamentul HTA în sarcina este benefic pentru fat si pentru mama. A se consulta Eclampsia.


Educatia pacientului, informarea despre:
- ce este tensiunea arteriala;
- ce înseamna valorile tensionale;
- factorii ce influenteaza tensiunea arteriala;
- cum hipertensiunea afecteaza sanatatea;
- modificarea stilului de viata;
- reducerea masei corporale;
- reducerea consumului de sare;
- evitarea abuzului etilic;
- activitate fizica adecvata;
- a recomanda reducerea factorilor de risc cardiovascular (fumatul, hiperlipidemia, diabetul).
- informarea despre terapia farmacologica;
- a sublinia importanta modificarii stilului de viata;
- a furniza informatia despre medicamentele folosite sau propuse, inclusiv si despre reactiile adverse posibile;
- a informa pacientul când trebuie sa se adreseze imediat medicului;
- conduita continua;
- a sublinia necesitatea supravegherii medicale sistematice;
- a stabili scopuri realiste de parteneriat cu pacientul.
A repeta mesajele educationale la fiecare vizita a pacientului

 

Profilaxie - dieta cu limitarea NaCl pâna la 200 mEq/zi, exercitii fizice dozate de 3-5 ori în saptamâna 30- 45 min la aer cu viteza moderata, micsorarea masei corpului, reducerea stresului, abandonarea fumatului, micsorarea sau abandonarea consumului de alcool, tratamentul medicamentos îndelungat (în scopul prevenirii complicatiilor HTA)