1

Dezvoltarea acetabulară după reducerea închisă
a luxaţiei congenitale de şold


    Diagnosticul şi tratamentul precoce al luxaţiei congenitale de şold (LCS) este foarte important pentru dezvoltarea normală a şoldului. Utilizarea screeningului ultrasonografic s-a dovedit utilă în detectarea precoce a LCS la nou-născuţi. Cu toate acestea, incidenţa displaziei de şold după tratamentul LCS rămâne un subiect controversat. Displazia acetabulară după tratamentul LCS se consideră a fi o tulburare proto-tipică a copilăriei, care conduce la osteoartrită secundară la adultul tânăr, cu o prevalenţă a osteoartritei în cadrul acestei populaţii între 43% şi 50%, până la vârsta de 50 de ani.
    Mai multe rapoarte confirmă faptul că acetabulul poate fi remodelat după reducerea închisă a capului femural dislocat, deşi există diferenţe de opinie în ceea ce priveşte limita superioară de vârstă până la care intervine remodelarea spontană. De aceea, este important de distins şi de tratat anatomic şoldul anormal după reducerea închisă, înainte să intervină displazia acetabulară reziduală permanentă.
    Scopul acestui studiu a fost acela de a identifica factorii previzibili care ar putea indica cel mai bine o posibilă viitoare displazie acetabulară, după reducerea închisă a LCS. Seriile de radiografii au fost revăzute, iar factorii au fost asociaţi cu dezvoltarea acetabulară normală, prin măsurători anuale, pentru a determina criteriile radiografice în vederea unor rezultate semnificative.

    Materiale şi metode

    Am studiat 32 de pacienţi diagnosticaţi cu LCS şi trataţi prin reducere închisă, la vârste cuprinse între 6 luni şi 22 de luni. Vârsta medie la care s-a efectuat reducerea închisă a fost de 15,4 luni.
    Am exclus cazurile bilaterale (cu excepţia acelor pacienţi cu o foarte uşoară displazie la şoldul contralateral), cazurile cu urmărire radiologică inadecvată, pacienţii care au necesitat acetabuloplastie ca parte a pocedurii primare de obţinere a reducerii şi a stabilităţii, pacienţii trataţi prin reducere deschisă şi pacienţii trataţi cu ham Pavlik.
    În grupul nostru de studiu, am avut 27 de pacienţi de sex feminin şi 5 pacienţi de sex masculin. În timpul copilăriei timpurii, toţi pacienţii au suferit de forme uşoare sau medii de displazie de şold. Şoldul stâng a fost afectat în 17 cazuri, iar cel drept, în 15 cazuri.
    Perioada de tracţiune a variat între 1 şi 3 săptămâni, cu o medie de 2,1 săptămâni. Când capul femural a fost deplasat inferior, la nivelul cartilajului triradiat, s-a încercat reducerea închisă, sub anestezie generală. S-a apelat la tenotomia adductorului, în cazul în care muşchiul adductor se afla în unghiul dorit de abducţie (zona sigură a lui Ramsey). După reducere, pacienţilor li s-a aplicat un aparat gipsat, schimbat o dată sau de două ori. Perioada de imobilizare în aparat gipsat a variat între 3 şi 4,5 luni, cu o medie de 3,9 luni. Apoi, ei au purtat o centură abductoare, timp de 6-12 luni, cu o medie de 9 luni, până la detectarea reducerii concentrice pe radiografia antero-posterioară, în ortostatism.
    Pacienţii au fost urmăriţi timp de peste 10 ani (în medie, 13,5 ani), timp în care radiografiile au fost efectuate şi analizate anual. Au fost măsuraţi următorii factori previzibili pentru displazie acetabulară: orientarea sprâncenei (fig.1); indexul acetabular (IA); unghiul centru-margine (CM), discrepanţa de distanţă centru-cap (DDCC) (fig.2); procentajul de acoperire a capului femural şi ratele Smith c/b şi h/b.
    Rezultatele radiografice au fost evaluate, folosind clasificarea Severin modificată (Tabel 1), bazată în special pe unghiul CM al lui Wiberg, în ultima radiografie simplă. Pentru analize ulterioare, rezultatele radiografice au fost clasificate în două grupuri: un grup satisfăcător (Severin I şi II) şi un grup nesatisfăcător (Severin III şi IV). Datele au fost analizate, utilizând testul t pentru studenţi.

Tabel 1. Clasificarea Severin modificată, în LCS

        Grup

I.    Normal
    a.    unghi CM > 19°, vârstă 6-13 ani
        unghi CM > 25°, vârstă  14 ani
    b.    unghi CM 15°-19°, vârstă 6-13 ani
        unghi CM 20°-25°, vârstă  14 ani
II.    Deformare moderată a capului, a colului femural sau a acetabulului,
    dar cu valori înscrise în grupul I-a sau I-b.
III.    Displazie fără subluxaţie
        unghi CM < 15°, vârstă 6-13 ani
        unghi CM < 20°, vârstă  14 ani
IV.    Subluxaţie
    a.    Moderată, unghi CM 0°
    b.    Severă, unghi CM < 0°.
V.    Capul femural se articulează cu un acetabul secundar,
    în partea superioară a acetabulului original
VI.    Redislocare


    Rezultate

    Rezultate radiografice finale, bazate pe clasificarea Severin modificată
    Pe baza analizelor radiografice finale, 12 cazuri au fost incluse în clasa I, 10 cazuri în clasa II, 6 cazuri în clasa III şi 4 cazuri în clasa IV. Grupul satisfăcător (clasele Severin I şi II) includea 22 de cazuri (69%), în timp ce grupul nesatisfăcător (clasele severin III şi IV) includea 10 cazuri (31%).

    Analiza factorilor de predicţie a displaziei acetabulare, între grupurile satisfăcător şi nesatisfăcător
O comparaţie între factorii predictivi între grupurile satisfăcător şi cel nesatisfăcător o găsiţi în Tabelul 3. Cei mai importanţi factori au fost îmbunătăţirea IA la un an după reducerea închisă şi gradul de descreştere a DDCC la un an după reducere.
    Îmbunătăţirea valorii IA a fost de 8° (valoare medie) în grupul satisfăcător, în comparaţie cu numai 5° în grupul nesatisfăcător (p = 0,001). Valoarea medie a DDCC la un an după reducere a fost de 7,1% în grupul satisfăcător şi de 11% în grupul nesatisfăcător (p = 0,023).
    După reducerea închisă, DDCC a scăzut în ambele grupuri, în timpul urmăririi evoluţiei (Tabel 4).
    Toate cele 9 cazuri cu un DDCC < 6% la 1 an după reducere s-au înscris în grupul satisfăcător (Tabel 5). Cu toate acestea, 13 din cele 23 de cazuri (57%) cu DDCC  6% la 1 an după reducere au avut rezultate bune (clasele Severin I sau II), la o medie de urmărire de 13,5 ani.

    Analiza rezultatelor, folosind DDCC şi orientarea sprâncenei,
la vârsta de 4 5 ani
    Tabelul 6 împarte grupurile satisfăcător şi nesatisfăcător pe baza unei combinaţii între DDCC şi orientarea sprâncenei, la vârste ale pacienţilor cuprinse între 4 şi 5 ani. Analiza radiografică a arătat că, în 19 cazuri din 20, remodelarea acetabulului a fost posibilă când DDCC a fost < 6%, iar orientarea sprâncenei a fost orizontală sau descendentă. Cu toate acestea, patru din cinci cazuri în care DDCC a fost  6%, dar cu sprânceană ascendentă, s-au înscris în grupul nesatisfăcător. În plus, unul din trei cazuri cu DDCC  6%, dar cu sprânceană orizontală, s-a înscris tot în grupul nesatisfăcător. Toate cazurile cu DDCC  6% şi cu sprânceană ascendentă au prezentat displazie reziduală şi s-au înscris în grupul nesatisfăcător.

    Discuţii

    Dezvoltarea acetabulară după reducerea închisă a LCS a fost cercetată de numeroşi autori. Rezultatele acestor studii indică faptul că reducerea concentrică a capului femural în acetabul este factorul cel mai important pentru dezvoltarea acetabulară; cu toate acestea, o displazie acetabulară reziduală poate surveni, ca o sechelă a tratamentului LCS. Gândirea ortopedică curentă recomandă corectarea chirurgicală precoce a displaziei acetabulare reziduale, aceasta fiind un factor pentru apariţia prematură a osteoartritei degenerative.
    În decursul ultimului deceniu, au fost introduşi unii factori predispozanţi pentru displazia acetabulară, printre care: vârsta pacientului la reducere, prereducerea IA, scăderea IA după reducere, concentricitatea reducerii, DDCC şi rata de medializare. Capacitatea de a prezice cu acurateţe dezvoltarea acetabulară va asigura sincronizarea optimă pentru acetabuloplastie şi eliminarea intervenţiilor chirurgicale inutile la pacienţii cu şanse mari de dezvoltare normală (în timp).
    Vârsta pacientului la data reducerii este considerată a fi factorul important în prezicerea evoluţiei dezvoltării acetabulare, după LCS. Pacienţii cu vârste mici obţin, de obicei, rezultate mai bune, cu o congruenţă articulară stabilă înainte de vârsta de 3 sau 4 ani. Acest studiu include pacienţi trataţi prin reducere închisă şi aparat gipsat, după vârsta de 6 luni. Pacienţii trataţi cu ham Pavlik înainte de vârsta de 6 luni au avut, în general, rezultate bune pe termen lung şi a fost dificil de stabilit o comparaţie pertinentă între aceşti pacienţi şi pacienţii trataţi cu reducere închisă şi aparat gipsat, după vârsta de 6 luni, folosind factorii de predicţie din studiul nostru. O comparaţie între aceste două atitudini terapeutice constituie o temă interesantă pentru un studiu ulterior.
    Îmbunătăţirea IA post reducere până la o anumită vârstă este un factor de predicţie valoros pentru stabilirea necesităţii ulterioare de acetabuloplastie, chiar în prezenţa altor contraindicaţii pentru intervenţia chirurgicală. Cu toate acestea, pot surveni erori la măsurarea IA, fie prin poziţionarea incorectă a copilului pe masa radiografică (flexie/extensie pelvică şi rotaţie), fie prin erori de măsurare. De aceea, valorile IA pot varia la aceeaşi radiografie, în funcţie de medicul care a făcut măsurătoarea. Pe baza experienţei noastre, aceste diferenţe s-ar putea datora dificultăţii de a stabili cu precizie marginea acetabulului, din cauza umbrei radiografice neclare a unui şold displazic. Mai există şi diferenţe de opinie în ce priveşte valorile IA care indică o displazie acetabulară. Thomas şi colab. consideră că displazia există dacă IA > 30°, în timp ce Harris consideră un IA  24° drept un rezultat bun.
    Cu toate că s-a acordat atâta importanţă măsurărilor directe ale articulaţiei şoldului (cum ar fi IA şi unghiul CM), diverse studii au relevat importanţa luxaţiilor laterale ale capului femural, adeseori întâlnite la pacienţii cu LCS şi la adulţii cu displazie de şold. Luxaţia laterală creează un mecanism abductor nefavorabil, având drept rezultat apariţia unei forţe de reacţie crescute în articulaţie şi o concentrare a stresului fizic. Astfel, în cazul existenţei acestei situaţii anormale, acetabulul nu se va dezvolta în mod optim.
    Ratele Smith h/b şi c/b, ca indicatori ai luxaţiei capului femural în plan vertical şi orizontal, au o bună corelaţie cu rezultatele pe termen lung, deşi alte studii au raportat că numai rata c/b (plan orizontal) are valoare de predicţie.
  
1  DDCC, un indicator similar cu ratele Smith, a fost introdus de Chen şi colab. Factorul de prognostic, în care valoarea este raportată la şoldul sănătos, nu este afectat de deformările acetabulului. Calculul luxaţiei laterale a capului femural prin DDCC pare a fi mai exact şi mai eficient decât rata Smith c/b. Un DDCC < 6% la un an după reducerea închisă a LCS este considerat a fi un factor de prognostic bun. În studiul nostru, diferenţa dintre valorile DDCC în grupurile satisfăcător şi nesatisfăcător la 1 an după reducere a fost de 7,1%, respectiv 11% (p = 0,023). Cu toate acestea, 13 din 23 de cazuri din grupul satisfăcător (clasa Severin I şi II) au avut un DDCC ? 6% la 1 an după reducere, la fel ca şi cele 10 cazuri din grupul nesatisfăcător.
    Forma sprâncenei este, de asemenea, un potenţial factor de prognostic al displaziei de şold. Sprânceana este o zonă curbă de ţesut osos dens, pe zona de rezistenţă a acetabulului. Sprânceana normală are un aspect radiografic neted şi este orientată orizontal, şi nu oblic. Forma sprâncenei reflectă distribuţia forţelor în articulaţia şoldului. O sprânceană prost delimitată sau orientată oblic indică o distribuţie anormală a forţei în articulaţia şoldului. La copil, o mare parte a acetabulului este constituită din cartilaj, iar forma sprâncenei variază. Este adeseori dificil de apreciat orientarea exactă a sprâncenei; cu toate acestea, analizând seria de radiografii simple şi folosind linia albă, densă, din zona superioară a acetabulului, determinarea orientării este facilă la majoritatea pacienţilor.

Tabel 2. Rezultate finale, bazate pe clasificarea Severin modificată

Clasa            Cazuri            Rezultate
I            12            Satisfăcător
II            10            Satisfăcător
III            6            Nesatisfăcător
IV            4            Nesatisfăcător



Tabel 3. Comparaţie a factorilor de previziune
în grupurile satisfăcător şi nesatisfăcător

                        Valoare medie
            ------------------------------------------------------------------
Parametru        Grup satisfăcător    Grup nesatisfăcător    Semnificaţie
            (n = 22)        (n = 10)        (valoare p)

Vârsta reducerii (l)    15° (6°-21°)        17° (7°-22°)        0,214

Prereducere IA    36° (30°-45°)        42° (25°-45°)        0,143

Îmbunătăţire IA    8° (4°-15°)        5° (0°-10°)        0,001
la 1 an

DDCC la 1 an        7,1% (3,8-11%)    11% (4,1-19,6%)    0,023

DDCC post-reducere    4,3% (1,9-9,4%)    6,3% (3,3-14,0%)    0,111
(vârsta 5 ani)

h/b post-reducere    0,13 (0,05-0,19)    0,18 (0,12-0,23)    0,033

c/b post-reducere    0,80 (0,74-0,89)    0,81 (0,75-0,89)    0,327

 


    În ciuda controverselor în ceea ce priveşte remodelarea acetabulară spontană după reducerea închisă a LCS, majoritatea autorilor susţin că creşterea acetabulară maximă intervine într-un interval cuprins între 1 şi 2 ani de la reducerea concentrică, iar creşterea persistă timp de câţiva ani, după aceea. Cu toate acestea, limita exactă de vârstă dincolo de care şoldul displazic nu se mai poate reface rămâne controversată. După părerea noastră, vârsta de 4 5 ani este critică, dincolo de care potenţialul de regenerare a acetabulului în şoldul displazic este puţin probabil să corecteze displazia reziduală, în condiţiile în care persistă anumite condiţii patologice.
    Datorită limitărilor impuse de factorii singulari de prognostic, noi am încercat să stabilim o metodă de predicţie mai eficientă, care să vină în ajutorul chirurgului ortoped, în tratarea luxaţiei de şold. În studiul nostru, noi am concluzionat că orientarea sprâncenei acetabulului şi măsurarea DDCC la pacienţii în vârstă de 4-5 ani reprezintă un ghid bun pentru prezicerea displaziei acetabulare viitoare. Forma sprâncenei în această perioadă tardivă maximă a potenţialului de remodelare reflectă mecanismul biomecanic al acetabulului după reducere, în timp ce DDCC reprezintă gradul de subluxaţie laterală a capului femural, în care valori ridicate indică un efect negativ în dezvoltarea acetabulară.

Tabel 4. Modificări ale DDCC după reducere

                Modificări ale DDCC: valoare medie
                ---------------------------------------------
Vârsta (ani)            Grup            Grup
(post-reducere)        satisfăcător        nesatisfăcător

1                7,1% (3,8-11,0%)    11,0% (41-19,6)
2                5,2% (3,3-10,1%)    7,5% (6,7-14,0%)
3                4,3% (1,9-9,4%)    6,8% (3,3-14,0%)
6                4,1% (1,8-10,4%)    6,0% (3,1-12,2%)
9                3,3% (1,4-8,9%)    5,8% (2,8-8,5%)
>10                2,1% (0,5-6,1%)    4,4% (2,1-6,3%)



Tabel 5. Rezultatele tratamentului, pe baza DDCC,
la 1 an post-reducere (nr. de pacienţi)

                Grup            Grup
DDCC                satisfăcător        nesatisfăcător

< 6%                9            0
 6%                13            10


Tabel 6. Rezultatele tratamentului, pe baza DDCC
şi a orientării sprâncenei, la vârsta de 4-5 ani

        Orientarea        Grup        Grup
DDCC        sprâncenei        satisfăcător    nesatisfăcător

< 6%        Ascendent        1        4
< 6%        Orizontal descendent    19        1
 6%        Ascendent        0        4
 6%        Orizontal        2        1


    Când am analizat cazurile noastre, folosind combinaţia dintre orientarea sprâncenei acetabulului şi DDCC la pacienţii în vârstă de 4-5 ani, am concluzionat că remodelarea acetabulară a fost posibilă în aproape toate cazurile în care DDCC a fost < 6%, iar orientarea sprâncenei a fost orizontală. Când DDCC a fost < 6%, dar orientarea sprâncenei a fost ascendentă, 4 din 5 cazuri au fost declarate nesatisfăcătoare. Când DDCC a fost  6%, iar orientarea sprâncenei a fost ascendentă, în toate cazurile a existat o displazie acetabulară reziduală.
    Cu toate că studiul nostru a cuprins doar 32 de pacienţi, noi considerăm concluziile noastre drept dovezi suficiente, din urmărirea pe termen lung, pentru a putea trage concluzii rezonabile în ceea ce priveşte atât utilizarea orientării sprâncenei cât şi a DDCC, la copii între 4 şi 5 ani, ca mijloace de a prezice gradul de displazie acetabulară reziduală.
    Noi concluzionăm că utilizarea formei sprâncenei (ca reflectare a status-ului biomecanic al şoldului) şi a DDCC (care reprezintă luxaţia laterală a capului femural) furnizează medicului un indicator de încredere pentru displazia de şold, la copil. Este necesară o urmărire riguroasă după reducerea închisă a LCS, când DDCC este  6%, chiar dacă sprânceana are o orientare orizontală. Când orientarea sprâncenei este ascendentă, pacientul trebuie urmărit îndeaproape, chiar dacă DDCC este < 6%. În aceste condiţii, potenţialul de remodelare a acetabulului nu mai este la fel de eficient. Dacă orientarea sprâncenei este ascendentă, iar DDCC este  6%, la o vârstă a copilului între 4 şi 5 ani, recomandăm insistent osteotomia de corecţie, pentru a preveni displazia acetabulară reziduală permanentă.