1


` VIRUSURI HEPATITICE

    Sub această denumire sunt grupate virusuri care deşi aparţin unor familii distincte, cu caracteristici diferite (genom, replicare, evoluţie a infecţiei, căi de transmitere), au īn comun tropismul principal pentru hepatocite. Ca urmare, toate aceste virusuri determină hepatite cu manifestări clinice variabile :
- infecţii asimptomatice
- simptome clinice acute : fatigabilitate, greţuri, vărsături, febră, icter
- forme clinice anicterice cu simptomatologie atipică (pseudo-gripală, pseudo-reumatismală, manifestări cutanate eruptive)
- hepatopatii cronice (simptomatice sau asimptomatice).
După simptomatologia clinică, diferitele tipuri de agenţi infectanţi nu pot fi diferenţiaţi.
    Pānă īn prezent au fost identificate şi caracterizate 7 virusuri hepatitice desemnate cu literele A-G, īnsă se pare că lista agenţilor īncadrabili īn acest grup generic rămāne deschisă (Tabel X).


VIRUSUL HEPATITIC A (HAV)

    Aparţine genului Heparnavirus din familia Picornaviridae. Anterior HAV a fost clasificat ca aparţinānd genului Enterovirus (desemnat ca enterovirus 72) īnsă deosebirile constatate īntre HAV şi enterovirusuri privind rezistenţa īn mediul extern, la agenţi fizici şi chimici, au determinat actuala īncadrare.

Morfologie şi structură
    Virionul are formă sferică, avānd diametrul de 27 nm. Nu prezintă anvelopă.
    Capsida are simetrie icosaedrică iar genomul este ARN monocatenar, cu polaritate pozitivă. Īn compoziţia capsidei intră 4 proteine virale structurale (VP1-VP4) şi 7 proteine nestructurale asociate cu mecanismele de replicare.
    Proteinele structurale ce formează subunităţile nucleocapsidei sunt situate la capătul NH2-terminal, iar replicaza virală specifică se găseşte la capătul COOH-terminal al proteinei precursoare.

Replicare
    Virusul hepatitic A (HAV) are tropism hepatocitar datorită existenţei unor receptori specifici pe suprafaţa hepatocitelor. Mecanismul de replicare nu este īncă pe deplin elucidat, el desfăşurāndu-se probabil similar cu cel al enterovirusurilor.

Patogeneză
    Calea de pătrundere a HAV īn organism este cea fecal-orală. Infecţia este favorizată de faptul că HAV are capacitatea de a rezista perioade īndelungate īn mediu umed. Sursa de infecţie este omul bolnav care, mai ales īn perioada preicterică, este un intens excretor de virus. Contaminarea fecală a surselor de apă, īn zone cu standard igienico-sanitar scăzut, constituie modalitatea principală de infectare.
    Datorită dificultăţilor īn izolarea HAV şi imposibilităţii de creştere īn culturi celulare, etapele mecanismului patogenic nu sunt complet elucidate.
    Īn orice caz, sediul iniţial de replicare al HAV este intestinul. Urmează apoi o perioadă scurtă de viremie după care virusul ajunge la nivelul ficatului. Replicarea virală īn hepatocite determină necroza acestora, īnsoţită de reacţia inflamatorie locală. HAV nu produce efect citopatic direct. Modificările hepatocitare (liza, necroza) sunt conscinţa răspunsului imun al gazdei.

Aspecte clinice

    Perioada de incubaţie este de 20-50 zile. Frecvenţa infecţiilor asimptomatice este crescută, mai ales la copii.
    Formele manifeste clinic debutează de obicei cu fenomene digestive (greţuri, vărsături) urmate de icter la nivelul tegumentelor şi mucoaselor. Faza icterică se remite īn decurs de o lună.
    Vindecarea este regula (complicaţiile sunt extrem de rare, mortalitatea scăzută - vezi Tabel X) şi este urmată de o imunitate durabilă (anticorpi protectori ).

 



Tabel X. Virusuri hepatitice identificate pānă īn prezent
Virus    Familie
Genom    Transmitere    Debut    Incubaţie    Severitate īn infecţia acută    Mortalitate    Cronicizare
A    Picornaviridae
ARN    fecal-orală    acut    20-50 zile    medie    sub 0,5%    NU
B    Hepadnaviridae
ADN    -parenterală
-sexuală
- verticală
- intrafamilială    acut sau insidios    45-160 zile    uneori ridicată    1-2%    DA
C    Flaviviridae ?
ARN    -parenterală
-sexuală
-verticală    variabil    14-180 zile    de obicei forme subclinice    05-1%    DA
D    viroid-like
ARN    -parenterală
-sexuală    variabil    15-60 zile    variabilă    ridicată    DA
E    Caliciviridae ?
ARN    fecal-orală    acut    15-50 zile    medie sau
severă
(la gravide)    1-2%
Gravide : 20%    NU
F    neīncadrat
ADN    Non-parenterală    acut    ?    ?    ?    ?
G
(GB)    Flaviviridae ?
ARN    parenterală    ?    ?    ?    ?    posibilă ?
 
 
 
Diagnostic de laborator

A. Diagnostic direct - este dificil de realizat deoarece perioada de excreţie fecală a virionilor este scurtă şi se īncheie de regulă la debutul perioadei icterice. De aceea izolarea şi identificarea virusului (posibilă teoretic din sānge şi fecale - vezi "Patogeneză") nu se realizează īn mod curent. De asemenea HAV nu este cultivabil īn culturi de celule.
    Metodele de evidenţiere a HAV īn fecale sunt :

- Imunomicroscopia electronică
- Detectarea antigenelor virale prin teste imunoenzimatice sau radioimune
- Hibridizarea cu sondă ADN sau ARN
- PCR - amplificarea genică


B. Serologia - Diagnosticul de certitudine al unei hepatite virale A se bazează pe evidenţierea anticorpilor serici specifici IgM anti-HAV prin tehnica imunoenzimatică (ELISA) sau prin test radioimun (RIA). Testul este pozitiv īncepānd de la debutul fazei icterice, urmānd ca titrul IgM anti-HAV să scadă īn cāteva săptămāni pānă la cāteva luni, fiind īnlocuiţi de anticorpii IgG anti-HAV care persistă timp īndelungat (practic toată viaţa).
    Testarea IgG anti-HAV este utilă pentru detectarea unei infecţii cu HAV īn antecedente. Testul pozitiv denotă imunitate durabilă.

Profilaxie
    Profilaxia nespecifică se referă la măsuri cu caracter igienico-sanitar, caracteristice pentru prevenirea infecţiilor cu transmitere fecal-orală.
    Profilaxia specifică
    Imunizarea pasivă cu gama-globuline polivalente este eficace mai ales īnaintea expunerii sau cel mult īn decurs de 15 zile de la aceasta. Durata protecţiei este de 4-6 luni.
    Imunizarea activă (vaccinarea) se realizează cu vaccin viral inactivat, cu administrare intramusculară.

Virusul hepatitic B (HBV)
    HBV aparţine familiei Hepadnaviridae (virusuri ADN care infectează ficatul). Alături de HBV, implicat īn patologia umană, familia mai include virusuri similare care infectează unele animale (marmota, raţa, veveriţa).

 Morfologie şi structură
    Virionul complet (particula Dane) are diametrul de 42 nm. Alături de virioni compleţi, īn sāngele pacienţilor infectaţi se mai observă formaţiuni sferice sau tubulare cu diametrul de 22 nm care reprezintă de fapt antigen de suprafaţă (AgHBs) produs īn exces.
    Structura unui virion complet include : anvelopa, capsida şi genomul.
    HBV (Fig. ?) este un virus ADN circular, parţial dublu catenar. Virionul este constituit dintr-un "miez" ("core") şi un īnveliş exterior lipoproteic conţinānd antigenul de suprafaţă al HBV (AgHBs).
    Cu ajutorul microscopiei electronice s-au depistat 3 feluri de particule cu īnveliş īn serul pacienţilor infectaţi cu HBV.
    Aşa-numitele particule Dane reprezintă virionul intact, infecţios .
    Particulele sferice şi filamentoase (tubulare), fără miez, sunt constituite din AgHBs şi din lipide provenite de la celula gazdă. Acestea nu sunt infecţioase şi sunt produse īn timpul infecţiei īn cantitate foarte mare. Ele reprezintă primul marker serologic al infecţiei HBV. Numărul lor este de 100-1000 de ori mai mare decāt al particulelor Dane.
    ADN-ul viral este strāns legat de ADN-polimerază, enzima necesară replicării virale. Ambele sunt īnconjurate de un īnveliş intern constituit din proteine care reprezintă antigenul "core" (al miezului) al HBV (AgHBc). AgHBc este prezent īn hepatocite la pacienţii infectaţi. Este puternic imunogen şi aproape toţi pacienţii infectaţi dezvoltă anticorpi anti-HBc (AcHBc). Probabil se produce şi o reacţie īn limfocite T. Reacţia imună īmpotriva AgHBc joacă probabil un rol hotărātor īn eliminarea virusului. AgHBc nu este secretat īn ser.
    O parte componentă solubilă a AgHBc este īnsă secretată şi apare īn ser : antigenul "e" (AgHBe). AgHBe īn ser denotă o replicare activă a virusului. Anticorpii anti-HBe (AcHBe) se dezvoltă īn cazul infecţiei acute la săptămāni sau chiar luni după apariţia AcHBc şi marchează de regulă sfārşitul replicării virale.
    
    Genomul HBV. ADN-HBV are o structură deosebită, caracteristică (Fig. ?). Este cel mai mic genom ADN viral cunoscut dintre cele care infectează omul şi animalele. Structura sa este asimetrică şi constă dintr-un lanţ lung circular, cu polaritate negativă (L) care este legat de un lanţ scurt, cu polaritate pozitivă şi cu lungime variabilă (S). Această asimetrie este hotărātoare pentru replicarea virală.
    Genomul HBV conţine 4 cadre libere de citire sau "open reading frames" (ORF) la nivelul lanţului lung (L-). Genele (ORF) core (pre-C şi C) codifică pentru genele P (Pol) şi S (Surface). In afară de acestea, există o genă (ORF) X, denumită astfel deoarece la momentul evidenţierii acestei gene produsul său şi funcţia acestuia erau necunoscute. De altfel, şi īn prezent funcţiile genei X sunt neclare. AgHBx poate fi decelat īn ficatul multor pacienţi infectaţi cu HBV. Se pare că AgHBx amplifică replicarea virală prin activarea transcripţiei şi, īn unele condiţii, participă la hepatocarcinogeneză.
    Despre ADN-polimerază se cunosc puţine aspecte dar este demonstrat că ea este sintetizată independent de produsele genice core (ale miezului).

Replicare
    Virusurile ADN sunt mai rezistente şi mai stabile decāt cele ARN şi folosesc pentru replicare mecanismul revers-transcripţiei. ADN-HBV se poate integra īn genomul celulei gazdă. Hepatocitele care conţin ADN-HBV integrat nu mai exprimă proteine nucleocapsidare HBV şi sunt astfel "protejate" de liza imunologică. Supraproducţia de antigene virale (AgHBs, AgHBe) duce la imunotoleranţă.
    De īndată ce genomul unui hepadnavirus a pătruns īntr-o celulă, el ajunge īn nucleu, unde polimerazele celulare īl transcriu īntr-o moleculă lungă de ARN. Această moleculă de ARN (pregenomul) este apoi introdusă īntr-o capsidă nou-formată, īmpreună cu o moleculă de ADN-polimerază virală, acest complex reintrānd īn citoplasma celulei. Aici, polimeraza virală realizează revers-transcripţia pregenomului īntr-un nou lanţ de ADN negativ şi, pe măsură ce acesta este sintetizat, pregenomul este distrus de enzimele virale. Apoi, ADN-polimerazele pot sintetiza lanţul pozitiv folosind ca model lanţul negativ. In momentul cānd virusul părăseşte celula, capsida şi ADN-ul viral sunt introduse īntr-o anvelopă externă, moment īn care sinteza lanţului pozitiv īncetează. Deoarece ieşirea particulelor virale se realizează după un timp variabil īn funcţie de celule şi de statusul lor fiziologic, lungimea lanţului pozitiv este şi ea variabilă. Acest mecanism surprinzător de replicare al hepadnavirusurilor īl aminteşte pe cel al retrovirusurilor, cum ar fi HIV, care au un genom ARN şi care utilizează o moleculă ADN drept intermediar. Hepadnavirusurile au şi alte trăsături comune cu retrovirusurile : cele două tipuri de virusuri pot infecta latent celulele, fără a le distruge, aranjarea şi funcţionarea genelor retrovirale gag, pol şi env sunt comparabile cu cele ale genelor C, P şi S ale hepadnavirusurilor (gena gag codifică proteina capsidei retrovirale, pol codifică o enzimă de transcripţie şi env codifică proteinele anvelopei). De asemenea, cele două familii de virusuri pot produce neoplazii.

 Antigene şi anticorpi (markeri serologici)
    Trei sisteme majore antigen-anticorp sunt operante īn cursul infecţiei HBV (acute sau cronice). Acestea sunt :
- antigenul de suprafaţă (AgHBs) şi anticorpii faţă de acesta (AcHBs)
- antigenul miezului ("core") (AgHBc) şi anticorpii faţă de acesta (AcHBc de tip IgM şi IgG)
- antigenul "e" (AgHBe) şi anticorpii faţă de acesta (AcHBe).
    AgHBs se găseşte atāt īn ser cāt şi intrahepatocitar, sub formă liberă (sfere, tubuli) sau īncorporată īn particulele Dane.
    AgHBc se găseşte doar īn nucleul hepatocitelor infectate (nu apare īn ser), īnsă o porţiune solubilă a sa este eliberată prin proteoliză la nivelul membranei hepatocitare ajungānd astfel īn sānge sub forma AgHBe. Cu alte cuvinte, prezenţa AgHBe īn ser denotă prezenţa AgHBc īn hepatocit şi replicarea virală activă. (Tabel X)

 
Tabel X. Markerii serologici īn infecţia HBV
Marker    Semnificaţie    Pozitiv īn :
ANTIGENE        
AgHBs    antigen de suprafaţă
(neinfecţios per se)    infecţii acute şi cronice
AgHBe    - componentă a miezului viral
- prezenţa serică denotă infectivitate    infecţii acute şi cronice
AND-polimeraza    idem    idem
ANTICORPI        
AcHBs    - infecţie vindecată
- imunitate persistentă    - convalescenţă
- după vaccinare
AcHBe    - replicare virală diminuată
- infectivitate scăzută sau absentă    - convalescenţă
- infecţii cronice cu replicare virală redusă
- infecţii cronice cu mutante virale
AcHBc    IgM - infecţie recentă    primul anticorp care se pozitivează īn infecţia acută
* se poate pozitiva īn pusee de reactivare ale unor infecţii cronice
AcHBc    IgG - infecţie īn antecedente    - markerul cu persistenţa cea mai īndelungată


Patogeneză
    Hepatocitele nu sunt singurele celule ce pot fi infectate de HBV. Astfel, celulele epiteliale ale căilor biliare, celulele endoteliale hepatice, pancreatice, renale, tegumentare,leucocitele pot fi de asemenea infectate şi ele joacă probabil un rol īn transmiterea virusului sau īn persistenţa sa īn organism.
    Infecţia cu HBV se realizează total diferit de cea cu HAV.
HBV se transmite prin : expunere perinatală, contact sexual, contact cu sānge şi produse de sānge, transplant de organe şi ţesuturi, manopere percutane cu instrumente contaminate.
    Īn urma replicării active a HBV intrahepatocitar, un mare număr de virioni compleţi (particule Dane) precum şi particule incomplete sferice şi tubulare (AgHBs) sunt eliberaţi īn sānge. Viremia HBV este extrem de ridicată (pānă la 1010 virioni / ml.) ceea ce explică contagiozitatea extrem de mare a subiecţilor infectaţi.
    Īn timpul infecţiei acute, modificările hepatice sunt similare cu cele din infecţia cu HAV, cu deosebirea că o parte din hepatocite prezintă aglomerări extrem de importante de AgHBs produs īn exces. Īn cazurile de infecţii cronice HBV, aspectele histologice hepatice variază de la modificări minimale pānă la noduli cirotici ce constituie la o parte din cazuri stadii precoce ale dezvoltării carcinomului hepatocelular primar.

    Sindroame clinice
    Tipurile de infecţie HBV sunt mult mai variate decāt īn cazul HAV, evoluţiile fiind influenţate de o serie de factori legaţi de organismul infectat (vārsta la care survine infecţia, sex, starea sistemului imun).
1. Hepatita acută - inaparentă
            - simptomatică (tipică sau atipică)
           
2. Hepatopatii cronice - status de purtător asimptomatic
            - hepatite cronice                  
            - ciroza hepatică
            - carcinom hepatocelular primar


1. Hepatita acută inaparentă sau asimptomatică poate fi decelată doar accidental prin teste biochimice denotānd citoliză hepatică moderată. Se apreciază că aproximativ o treime din infecţiile acute HBV sunt asimptomatice.
    Hepatita acută simptomatică poate evolua tipic, cu fenomene digestive, fatigabilitate şi icter sau atipic (anicteric, cu fenomene pseudo-reumatismale, pseudo-dermatologice, etc). Se pare că doar o treime dintre infecţiile acute HBV evoluează simptomatic tipic.

2. Hepatopatii cronice
a ) Statusul de purtător asimptomatic - prezenţa īn sānge a AgHBs asociată sau nu cu AcHBc de tip IgG (restul markerilor - negativi). La nivel hepatic nu se constată modificări.
b ) Hepatitele cronice şi ciroza hepatică
 - serologic : AgHBs asociat sau nu cu markeri de replicare virală
- histologia hepatică denotă grade diferite de afectare (de la modificări minimale la fragmentarea parenchimului īn noduli cirotici)
c) Carcinomul hepatocelular primar - apare prin malignizarea unei ciroze induse de HBV sau poate surveni fără ciroză premergătoare. Se pare că īn carcinogeneza indusă de HBV un rol important īl are integrarea ADN-HBV īn genomul hepatocitar.

    La adult, īn aproximativ 90% din cazuri infecţiile HBV evoluează spre vindecare, cu eliminarea virusului din organism, refacerea leziunilor hepatice şi imunitate durabilă (AcHBs persistă īn general toată viaţa). Doar 10% dintre adulţi nu pot elimina virusul (cauzele nu sunt pe deplin elucidate) devenind astfel purtători cronici HBV.
    Īn cazul copiilor, infecţia HBV are un prognostic cu mult mai rezervat, īn sensul că rata cronicizărilor este cu mult mai mare. De fapt probabilitatea de cronicizare a unei infecţii HBV creşte invers proporţional cu vārsta subiectului infectat. Astfel, la nou-născuţii din mame infectate (transmitere perinatală) rata cronicizării poate ajunge la 90%.

Diagnostic de laborator

A. Teste specifice
1. Metodele imunoenzimatice .Prin ELISA se decelează prezenţa markerilor serologici ai HBV care sunt reprezentaţi de cele 3 sisteme majore antigen-anticorp care operează īn cursul infecţiei, şi anume : antigenul de suprafaţă al HBV (AgHBs) şi anticorpii faţă de acesta (AcHBs), antigenul miezului ("core") (AgHBc) şi anticorpii faţă de acesta (AcHBc) şi antigenul "e" (AgHBe) şi anticorpii corespunzători (AcHBe). Deci serologia hepatitei B este astăzi foarte completă. Tabelul V prezintă principalele asocieri de markeri HBV iar Tabelul VI indică markerii serologici ce trebuie testaţi īn funcţie de diferite circumstanţe clinice.
    
Tabel V.Principalele asocieri de markeri īn hepatita B

Antigene
HBs           HBe    Anticorpi anti-
HBc    HBe        HBs    Comentarii
  +                       -fază acută foarte precoce
-bolnav foarte infecţios
  +               +        -fază acută precoce
-bolnav foarte infecţios
  +               +     +    -fază acută peste 14 zile după instalarea viremiei
-bolnav foarte infecţios
-acelaşi profil īn hepatita virală B cronică
  +        +        +    -fază acută (la finele evoluţiei)
-bolnav infecţios,prognostic bun
-purtător cronic īn general asimptomatic
       +        +    -faza de convalescenţă
-bolnavul poate fi īncă infecţios (ADN HBV detectabil uneori īn seruri AgHBe negative)
-purtător cronic sau subiect imunizat (AgHBs sau AcHBs nedecelabili serologic)
      +         +          +    -vindecare
-bolnav neinfecţios,subiect imunizat
-contaminare pasivă(transfuzie)
      +                     +    -vindecare, antecedente īndepărtate de hepatită virală B
      +    -contaminare veche sau pasivă (transfuzie)
                             +    -subiect vaccinat cu vaccin anti-HBV
-seroprotecţie prin IgG-HBs








Tabel VI.Utilizarea markerilor serologici ai hepatitelor virale

Situaţii clinice    Markeri de cercetat    Scop
1.Hepatite acute    AgHBs
IgM-HBc
IgM-HAV
AcHCV*    -diagnosticarea hepatitelor A,B acute
* diagnosticarea hepatitei C
2.Hepatită B    A. AgHBs/AcHBc
     IgM-HBc
B. ADN viral
    AgHBe/AcHBe
C. AcDelta    A.confirmarea hepatitei B
    cronice (AgHBs/AcHBc poz),
    IgM-HBc fiind negativ
B.cercetarea sistemului HBe şI măsura cantitativă (pg/ml)
a ADN viral permite aprecierea importanţei contagiozităţii si măsurarea eficienţei tratamentului antiviral adoptat
C.diagnosticarea unei infecţii duble HBV-HDV
3.Status imunitar
  A.prevaccinal HBV
 

1 B.postvaccinal HBV    A. AcHBc
    AgHBs
    AcHBs cantitativ
B. AcHBs cantitativ    A.conduita depinde de rezultatele markerilor:
-markeri HBV-negativi ; subiectul se vaccinează ;
-numai AgHBs pozitiv (vezi AcHBc) ;subiectul este infectat cu HBV si o vaccinare este ineficace
-AcHBs si AcHBc pozitivi ;subiectul deja īn contact cu HBV, a dezvoltat AcHBs (nivel protector minim recomandat:10 mUI/ml)
B.controlarea imunităţii după vaccinare (nivel minim recomADNat:10 mUI/ml)
4.Grupe de risc    A.AcHBc
   AgHBs/AcHBs
   AcDelta    -dacă AcHBc este pozitiv se determină AgHBs,AcHBs si HIV
-dacă AgHBs este pozitiv se determină AcDelta
5.Depistare prenatală    A.AgHBs
B.AgHBe/AcHBe
    ADN viral
    A.depistarea gravidelor care pot transmite HBV copiilor lor
B.dacă AgHBs este pozitiv se vor determina alţi markeri si se verfică anturajul familial
6.Urmărirea nou-născutului    AgHBs/AcHBs
cantitativ    -de varificat serovaccinarea copiilor născuţi din mame AgHBs pozitive

2. Hemaglutinarea pasivă inversă . Deşi nu este metoda de elecţie, poate fi folosită īn cazurile īn care este necesar un diagnostic rapid. AgHBs este detectat prin tratarea serului de cercetat cu eritrocite acoperite cu AcHBs. Īn cazul prezenţei AgHBs īn ser, se produce aglutinarea eritrocitelor. Testul este rapid īnsă confirmarea prin ELISA este īntotdeauna necesară.

3. Microscopia electronică. Vizualizarea particulelor Dane şi a particulelor sferice şi tubulare AgHBs īn ser este facilitată de densitatea crescută a acestora, īnsă această tehnică nu este de uz curent.

4. Tehnici de biologie moleculară
- Hibridizarea cu sonde ADN

B. Teste nespecifice
    Sunt utile pentru a stabili gradul de afectare hepatică, fără a putea da o orientare etiologică. Astfel, īn infecţia acută şi īn puseele de reactivare ale infecţiilor cronice se constată :
- creşterea alanin-aminotransferazei şi a altor enzime hepatice
- scăderea protrombinemiei
- creşterea bilirubinemiei.

Profilaxie
Măsuri nespecifice. Acestea se referă la măsurile generale de protecţie īmpotriva infecţiilor cu transmitere parenterală (testarea corectă a sāngelui transfuzat, sterilizarea corectă a instrumenatrului utilizat īn manoperele parentarele, etc.) şi sexuală (contact sexual protejat).
Măsuri specifice
Profilaxia pasivă.  Eficacitatea imunoglobulinelor specifice anti-HBs īn prevenirea infecţiilor HBV a fost demonstrată. Imunizarea pasivă a fost utilizată fie ca protecţie după expunerea la riscul de infectare, ca de exemplu īn cazul unei īnţepături accidentale, fie ca tratament preventiv administrat regulat personalului din unităţi de hemodializă cronică, īnainte de era vaccinurilor anti-HBV.
Profilaxia activă. Vaccinurile utilizate iniţial au fost derivate din plasma purtătorilor HBV. Ulterior, au apărut vaccinuri produse prin inginerie genetică (vaccinuri recombinante). Incepānd cu 1985, au fost elaborate două tipuri de vaccinuri : cele produse īn celule de levuri şi cele produse īn celule de mamifere. Aceste vaccinuri recombinante se caracterizează prin faptul că nu conţin virus integral ci doar AgHBs.



Virusul hepatitic D (HDV, agentul delta)

    Agentul cunoscut ca HDV (virus hepatitic D) a fost decelat sub forma unui nou antigen nuclear care apărea īn hepatocitele unor pacienţi infectaţi cu HBV. Acesta a fost denumit antigen delta (AgHD) şi este frecvent asociat cu forme mai severe de hepatită. S-a demonstrat ulterior că AgHD intră īn compoziţia unor particule virale defective de 35-37 nm. care apar īn titru ridicat comparativ cu cel al particulelor HBV "helper".

Morfologie şi structură
    Particulele HDV (Fig. ?) sunt constituite dintr-o anvelopă externă lipidică ce conţine AgHBs, care īncapsidează AgHD şi o moleculă mică de ARN monocatenar, circular, covalent īnchis. Aceste proprietăţi neobişnuite se aseamănă cu cele ale ARN-urilor unor particule viroid-like, sateliţi ai unor virusuri ai plantelor  care influenţează dramatic evoluţia bolii iniţiate de virusul helper.
    HDV este un viroid de 35 nm, cu dublă anvelopă. Sinteza anvelopei externe, constituită din AgHBs, depinde de HBV, deoarece HDV este un virus defectiv. In schimb, sinteza anvelopei interne, formată de antigenul delta (AgHD), depinde de genomul HDV. Deşi există un număr de cadre libere de decodare (ORF), s-a demonstrat că doar un singur ORF codifică proteina virală.

Replicare
    După pătrunderea īntr-o celulă, ARN-HDV se replică eficient fără a necesita nici o intervenţie a HBV, sugerānd că funcţia "helper" HBV (poate singura) este de a asigura intrarea īn celulă prin interacţiunea suprafeţei celulare cu anvelopa virală conţinānd AgHBs.     
    Ca şi viroizii sau virusurile satelite ale plantelor, ARN-HDV se replică circular şi posedă activităţi de autoclivaj şi de ligare. Totuşi, HDV este mai complex deoarece genomul său codifică două proteine virale specifice : antigenul mare şi cel mic al HDV. AgHD mic este esenţial pentru replicarea virală īn timp ce AgHD mare este esenţial pentru asamblarea particulei virale.

Patogeneză
    Infecţia HDV nu se poate produce īn absenţa HBV, deci transmiterea HDV se produce de obicei pe cale parenterală, īn mod similar cu transmiterea HBV. De menţionat că transmiterea pe cale sexuală este mai puţin eficace decāt īn cazul HBV.
    Principalele grupe de risc pentru infecţia HDV sunt toxicomanii care folosesc droguri cu administrare intravenoasă (prin folosirea īn comun a acelor şi seringilor), pacienţii cu tratamente injectabile multiple cu fracţiuni plasmatice, imigranţii din zonele delta-endemice şi purtătorii HBV supuşi riscului infecţiei cu HDV.     
    Incubaţia hepatitei delta este cuprinsă īntre 21-60 de zile, debutul este de obicei acut, iar prezenţa icterului este foarte variabilă .
    Portajul cronic face parte din evoluţie şi stă la originea a peste 30% din decesele raportate īn formele cronice. Există două forme de infecţie acută : co-infecţia şi suprainfecţia.
    In cazul co-infecţiei, subiectul este simultan infectat cu HBV şi HDV. Evoluţia spre cronicizare este rară (5% din cazuri). Detectarea ARN-HDV īn ser şi a AgHD īn ficat sunt posibile īn cursul incubaţiei, ulterior apariţiei AgHBs īn ser. Creşterea valorilor transaminazelor, adesea difazică, acompaniază icterul şi simptomele subiective, rapid urmate de apariţia anticorpilor anti-HDV. După dispariţia AgHBs, replicarea HDV şi boala diminuă. De semnalat că doar serologia permite supoziţia de co-infecţie HBV-HDV.
    In cazul suprainfecţiei cu HDV a unui purtător cronic de HBV, evoluţia spre cronicizare se produce īn peste 80% din cazuri, cu persistenţa AgHD īn ficat. Mortalitatea formelor acute este de 2-20% şi este determinată de evoluţiile fulminante. Deci, formele cronice rezultă cel mai des prin suprainfecţia unui purtător cronic HBV. Această formă se caracterizează prin creşterea nivelurilor transaminazelor cu caracter persistent, īnsoţită de apariţia anticorpilor anti-HDV care sunt prezenţi īn titruri mari, durabile. ARN-HDV persistă īn ser şi 70-80% din formele cronice evoluează spre ciroză. Această evoluţie se produce adesea īn mai puţin de 2 ani (15% din cazuri).

Diagnostic de laborator

A. Serologia
    Serodiagnosticul infecţiei HDV se bazează īn principal pe teste pentru evidenţierea AcHD, avānd īn vedere că AgHD are o perioadă foarte scurtă de prezenţă īn ser. Există teste disponibile atāt pentru IgM-HD cāt şi pentru IgG-HD (Tabel X).

 
Tabel X. Diagnosticul serologic al infecţiei cu HDV.

Markeri    Coinfecţie acută    Suprainfecţie acută    Hepatită D cronică
AgHBs    +    +    +
IgM-HBc    +        
Ac-HD    +,titruri slabe,tranzitorii1    +,titruri īn creştere,durabile2    +,titruri ridicate ,durabile3
HDV īn ficat    +    +    + +

1, 2 şi 3 : se efectuează minimum 2 testări succesive (īn faza acută şi īn convalescenţă), deoarece Ac-HD pot fi tranzitorii, īn titruri scăzute şi cu apariţie tardivă īn timpul fazei acute.

B. Tehnici de biologie moleculară
- Decelarea ARN-HDV prin PCR
Virusul hepatitic C (HCV)

    Virusul hepatitic C este principalul agent al hepatitelor desemnate anterior drept "non-A-non-B". Īn prezent HCV este īncadrat īn familia Flaviviridae, care a fost recent subdivizată īn 3 genuri :
- genul Flavivirus - include foste arbovirisuri (v. febrei galbene, v. febrei Dengue)
- genul Pestivirus - virusuri implicate īn patologia animală
- genul Hepacavirus - nume propus pentru diferitele variante de HCV
    
Morfologie şi structură
    Virionii de formă sferică au diametrul cuprins īntre 55-65nm. Structura virionului include :
- anvelopa - de natură lipo-proteică (strat lipidic īn care sunt inserate 2 proteine organizate īn complexe dimerice : E1 şi E2)
- capsida - cu simetrie icosaedrică
- genomul - ARN monocatenar cu polaritate pozitivă.
    Genomul HCV codifică o poliproteină ce este ulterior clivată rezultānd proteinele virale funcţionale :
- proteine structurale - C - capsidală şi E1, E2/NS1 - de anvelopă, codate de genele de la capătul 5' al genomului
- proteine nestructurale - 6 proteine reglatoare codate de genele de la capătul 3' al genomului (NS2, NS3, NS4a, NS4b, NS5a, NS5b).
    La nivelul capătului 3' al genomului se găseşte o regiune cu dimensiuni şi secvenţă variabile.

Replicare
    Mecanismele sunt īncă incomplet elucidate din cauza absenţei, pānă īn prezent, a unor sisteme de cultivare eficace. S-ar părea că hepatocitele umane īn cultură primară sau liniile celulare hepatice imortalizate pot fi infectate.
    Un alt aspect interesant este tropismul HCV pentru polimorfonucleare.

Variabilitate genetică. Este importanta (ca şi īn cazul altor virusuri ARN), avānd la bază incapacitatea ARN-polimerazei virale de a corecta erorile survenite īn cursul replicării. Aceste erori  se traduc prin mutaţii. Unele dintre aceste erori sunt tolerate īn timp ce altele pot aboli sau modifica profund funcţionalitatea ARN viral. Prin acest mecanism de "eroare şi selecţie" apar variante multiple genomice. La această selecţie de mutante se adaugă şi presiunea exercitată de sistemul imun al gazdei, ceea ce duce la variabilitatea genică extrem de ridicată a ARN-HCV.
Clasificare (tipuri şi subtipuri HCV). Ca urmare a hipervariabilităţii genetice constatate īn cazul HCV s-a ajuns la identificarea de tipuri şi subtipuri de molecule ARN-HCV (10 tipuri şi 52 subtipuri), īntre care, pānă īn prezent nu s-a putut demonstra recombinarea.

Patogeneză
    Infecţia HCV se poate transmite prin mai multe căi (vezi Tabel X), conturāndu-se astfel grupe de populaţie cu risc crescut de infectare : receptorii de transfuzii de sānge, toxicomanii (folosirea īn comun a seringilor), partenerii sexuali ai persoanelor infectate, nou-născuţii mamelor infectate.
    a ) Manifestări hepatice
    Indiferent de calea de infectare, după o incubaţie de pānă la 180 de zile, survine un episod de hepatită acută simptomatică sau asimptomatică. Formele icterice sunt extrem de rare. De cele mai multe ori, simptomatologia hepatică poate trece neobservată, ea fiind acompaniată de simptome atipice (90% din cazuri). Testele de hepatocitoliză sunt elevate īn cursul fazei acute. Formele fulminante sunt o excepţie.
    Īn 60-80% din cazuri, virusul nu poate fi eliminat şi infecţia se cronicizează. Mecanismele cronicizării nu sunt perfect elucidate, dar este probabil că hipervariabilitatea genetică a HCV joacă un rol important (mutante care scapă recunoaşterii de către sistemul imun al gazdei). De asemenea, mecanisme reglatoare complexe permit ca nivelul replicării HCV să fie scăzut, compatibil cu "supravieţiurea" hepatocitului. Īn unele cazuri se discută implicarea mecanismelor autoimune.
    Infecţia cronică HCV este de asemenea pauci- sau asimptomatică, cu hepatocitoliză moderată sau chiar absentă (fluctuaţii ale valorilor transaminazelor). Histologia hepatică este oarecum caracteristică (evocatoare) pentru infecţia HCV : aspecte de inflamaţie portală şi lobulară asociate cu necroză periportală, la care se adaugă leziuni de steatoză hepatică.
    Riscul de dezvoltare a unei ciroze hepatice şi / sau a carcinomului hepatocelular primar există şi este augmentat īn cazul asocierii altor factori de agresiune hepatică (alcool, infecţie HBV cronică).

    b ) Manifestări extrahepatice
    Sunt urmarea faptului că HCV nu posedă numai tropism hepatocitar. Patologia extra-hepatică indusă de HCV cuprinde o serie de afecţiuni cu mecanisme patogenetice mai mult sau mai puţin elucidate :
1 - Anomalii  imunologice
Mecanisme :
- formare de complexe imune circulante (crioglobulinemiile mixte anterior considerate "esenţiale")
- mecanisme autoimune
Manifestări clinice : cutanate (purpură), articulare (artrite), nervoase (neuropatii senzitive periferice), renale (glomerulonefrita membrano-proliferativă), tiroidiene (tiroidite autoimune)

2 - Porphiria cutanea tarda (forma sporadică) - deficienţa enzimei hepatice uroporfirinogen-decarboxilaza
Mecanism : incomplet elucidat (probabil HCV joacă rol de declanşare a maladiei pe un fond genetic predispus)

3 - Lichenul plan - legătură incomplet elucidată cu infecţia HCV

4 - Sindromul Gougerot-Sjogren - (sialadenita limfocitară) - idem

 Diagnostic de laborator

A. Metode indirecte - Serologia
    Clonarea genomului HCV a permis producerea īn cantităţi mari de proteine recombinante şi peptide de sinteză codate de genele structurale şi nestructurale ale virusului. Aceste antigene virale sunt utilizate īn testele serologice, permiţānd detectarea specifică a anticorpilor anti-HCV. Diagnosticul presupune utilizarea a două tipuri de teste : 1. de depistare şi 2. de validare (de confirmare).

1. Teste de depistare - ELISA - proteinele recombinante (antigenele) virale sunt fixate pe suportul solid (polistiren, nitroceluloză), iar detectarea anticorpilor specifici se realizează prin imunocaptură.

2. Teste de validare - utilizează tehnici de imuno-blotting - RIBA (Radio-immunoblot- assay)

B. Metode directe - Tehnici de biologie moleculară
- PCR (Polymerase Chain Reaction)
- NASBA (Nucleic Acid Sequence Base Amplification)

Profilaxie
Măsurile profilactice nespecifice sunt similare cu cele īmpotriva infecţiei HBV. Profilaxia specifică activă (vaccinarea) este īncă īn studiu. Datorită extrem de ridicatei variabilităţi genetice, prepararea unui vaccin anti-HCV nu a putut fi īncă realizată.

Virusul hepatitic E
    Este provizoriu īncadrat īn familia Caliciviridae.

Morfologie şi structură
    Virionul este lipsit de anvelopă, avānd formă sferică şi diametrul cuprins īntre 27-34 nm.
    Genomul este ARN monocatenar cu polaritate pozitivă, cuprinzānd 3 ORF :
- ORF1- codifică proteinele nestructurale
- ORF 2 şi ORF3 - codifică proteine structurale.
 
Replicare
Se produce īn hepatocit, dar mecanismul este momentan neelucidat.

Patogeneză
    Infecţia HEV are multe puncte comune cu infecţia HAV (calea de transmitere fecal-orală, replicarea intrahepatocitară). Şi īn cazul infecţiei HEV se parccurg etape similare : sediul iniţial de replicare este intestinul (excreţie intensă de virioni), urmează apoi o viremie de scurtă durată şi infectarea hepatocitului cu hepatocitoliză şi inflamaţie locală (nu prin efect citopatic direct, ci prin răspunsul imun al gazdei).
    Nu se cunosc date care să ateste evoluţia cronică.
    Anticorpii de tip IgM apar concomitent cu creşterea transaminazelor şi apoi titrul lor scade treptat (īn decurs de 3 luni) fiind īnlocuiţi cu IgG-HEV. Persistenţa īn ser a anticorpilor de tip IgG este mai redusă decāt īn infecţia cu HAV. IgG-HEV se negativează īn cāţiva ani.
    Īn peste jumătate din cazuri infecţia HEV este asimptomatică, formele manifeste clinic fiind mai frecvente la adolescenţi şi adulţi tineri. Evoluţia infecţiei este benignă, cu excepţia situaţiilor cānd ea survine la gravide. Infectarea gravidelor evoluează sever, cu forme fulminante urmate de deces īn pānă la 20% din cazuri.

Diagnostic de laborator

A. Diagnostic direct
    Evidenţierea HEV īn scaun prin microscopie electronică este relativ dificilă, din aceleaşi motive ca īn infecţia HAV. HEV poate fi detectat prin imunomicroscopie electronică, iar genomul viral poate fi pus īn evidenţă prin tehnici de biologie moleculară (PCR).

B. Diagnostic indirect
    Constă īn decelarea anticorpilor anti-HEV īn ser. Se utilizează tehnici ELISA şi Western blot. Diagnosticul ar necesita (ca şi īn cazul hepatitei A) detectarea IgM-HEV, care īncă nu este de uz curent.

Virusul hepatitic F
    A fost identificat īn cazuri de hepatite cu transmitere non-parenterală non-A non-E (şi non-B, non-C, non-D), semnalate īn mai multe ţări. Virusul a fost denumit HFV (Hepatitis French Virus).
    Este un virus ADN dublu catenar, cu dimensiuni cuprinse īntre 27-37 nm.

Grupul virusurilor hepatitice GB
    Mai multe cazuri de hepatite acute cu transmitere parenterală au fost considerate ca fiind produse de 2 agenţi virali nou evidenţiaţi, cu structură asemănătoare flavivirusurilor dar totuşi diferită de cea a HCV. Aceste 2 virusuri au fost desemnate drept virusul hepatitic GB-A şi GB-B (GBV-A şi, respectiv GBV-B)  (GB fiind iniţialele unui chirurg care a dezvoltat o hepatită acută şi īn serul căruia a fost identificat pentru prima dată un agent viral de acest tip).
    Un al treilea virus GB (GBV-C) a fost recent identificat, discutāndu-se posibila sa implicare īn hepatite cronice.

Cele mai ok referate!
www.referateok.ro