1
I. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA FICATULUI

I.1 ANATOMIA FICATULUI
       Ficatul este cel mai voluminos viscer. Este un organ glandular cu funcţii multiple şi importante �n cadrul economiei generale a organismului; ficatul este un organ metabolic deosebit de important. El intervine in metabolismul
intermediar al glucidelor, proteinelor si lipidelor; detoxificǎ organismul,transform�nd unele substanţe toxice �n compuşi nenocivi pe care �i elimin�. Ficatul nu primeşte numai s�nge arterial, ca oricare organ. La el este dus prin vena porta şi s�nge inc�rcat cu principii nutritive din teritoriul organelor digestive abdominale. Aceste multiple activitǎţi  hepatice solicit� aproximativ 12% din consumul general de oxigen al organismului. Aproape o treime din debitul de �ntoarcere venoasǎ �n atriul drept provine din venele hepatice.La ieşire din ficat, s�ngele din venele hepatice atinge 450C.Ficatul este un organ vital; distrugerea sau extirparea lui totalǎ determin� moartea.
GREUTATE ŞI DIMENSIUNE
Ficatul este un organ foarte vascularizat; este cel mai greu viscer.C�nt�reşte �n medie la omul viu 1200-1500g, este cu 500-700g, uneori cu 900g, mai greu din cauza s�ngelui pe care il conţine.  Dimensiunile lui medii la omul viu sunt urmatoarele: 28cm in sens transversal (lungimea); 8cm in sens vertical la nivelul lobului drept (grosimea) si 18 cm in sens antero-posterior (l�rgime).Dar volumul ficatului variaz� foarte mult:cu v�rsta,cu sexul, dupǎ cantitatea de s�nge conţinut,cu perioadele digestiei, cu st�rile patologice.
CULOARE
Ficatul la omul viu e roşu-brun. Intensitatea culorii, variaz� �n raport cu cantitatea de s�nge pe care o conţine, un ficat congestionat, plin cu o cantitate mai mare de s�nge, are o culoare mai inchis�.    


CONSISTENŢĂ, ELASTICITATE, PLASTICITATE
Ficatul are o consistenţ� mai mare decat celelalte organe glandulare. El este dur, percuţia lui d� matitate. Este friabil şi puţin elastic, motiv pentru care se rupe şi se zdrobeşte uşor.�n practica medical�, se �nt�lnesc frecvente rupturi ale organului de origine dramatic�. Ficatul are o mare plasticitate ,ceea ce ii permite s� se  muleze dupǎ organele �nvecinate.
SITUAŢIE
Ficatul este un organ asimetric .Cea mai mare parte a lui (aproximativ trei p�trimi)se gǎseşte �n jum�tatea dreapt� a abdomenului şi numai restul (o p�trime) se gǎseşte �n jumǎtatea st�ng�. El r�spunde deci hipocondrului drept, epigastrului si unei p�rţi din hipocondrul st�ng.
ASPECT
Ficatul are un aspect lucios şi e foarte neted. Numai versantul posterior al feţei diafragmatice,care e lipsit de peritoneu,are un aspect aspru,rugos.  
LOJA HEPATIC�. Ficatul este situat in etajul supramezocolic.
MIJLOACE DE FIXARE
El este menţinut la locul lui, cu toate organele abdominale �n primul r�nd prin presa abdominal�. Deasemenea el este susţinut de suportul elastic al celorlalte organe abdominale.Cu toate mijloacele de fixare, ficatul nu e imobil. El se mişc� �n timpul respiraţiei: coboar� �n respiraţie şi urc� �n inspiraţie. De aceea c�nd se palpeaz� ficatul se recomand� pacientului s� respire superficial.
CONFORMAŢIE EXTERIOAR� SI RAPORTURI
Ficatului i se descriu doua feţe: una inferioar�, visceral� şi alta superioar�, diafragmatic�. Feţele sunt separate in partea anterioar� printr-o margine inferioar�,totdeauna bine exprimat� .�n partea posterioar�, cele dou� feţe se continu� una cu cealalt�, aşa c� limita separativ� dintre ele apare foarte ştears�. La exterior ficatul apare format din doi lobi, unul drept şi unul st�ng. Separaţia lor e indicat� pe faţa diafragmatic� a organului prin inserţia ligamentului falciform. Acest ligament e situat in planul medio-sagital al corpului, aşa c� lobul drept e mult mai voluminos dec�t lobul st�ng. Pe faţa viscerului linia de separare �ntre cei doi lobi e dat� de şanţul sagital st�ng.
Faţa visceral�. Pe aceast� faţ� se gaseşte o regiune deosebit de important�-hilul ficatului. Faţa este plan� şi priveşte �n jos, �napoi şi spre st�nga. Se continu� cu porţiunea posterioar� a feţei diafragmatice. Faţa diafragmatic� priveşte �n sus şi �nainte , de aceea o numesc faţa superioar�. Ea este acoperit�  pe cea mai mare �ntindere de peritoneu, cu excepţia porţiunii sale posterioare care ader� str�ns la diafragm�. Aceast� faţ� diafragmatic� este convex�, p�trunde in torace şi se ascunde in cea mai mare parte sub cupola diafragmei; numai o mic� parte se pune in contact cu peretele abdominal anterior. Faţa diafragmatic� este intins� şi datorit� convexit�ţii sale i se descriu patru porţiuni orientate �n direcţii diferite, cu patru feţe diferite care se continu� intre ele f�r� limite evidente . Avem astfel trei porţiuni: superioar� , anterioar� si posterioar�. Primele trei porţiuni sunt acoperite de peritoneu şi se intind de la marginea inferioar� a ficatului p�n� la foiţa superioar� a ligamentului coronar;ele formeaz� �mpreun� partea liber� a feţei diafragmatice.
STRUCTURA FICATULUI
Ficatul este �nvelit de dou� membrane, peritoneul si tunica fibroas�. Parechimul ficatului  este format din lame anastomozate �ntre ele de celule hepatice, cuprinse intr-o vast� reţea de capilare sanguine; �ntre lamele de celule hepatice se formeazǎ un sistem de canalicule biliare.
�nvelişurile ficatului. Ficatul este invelit in cea mai mare parte de peritoneul visceral care �i formeazǎ tunica seroas�. Peritoneul acoper� faţa visceral� şi majoritatea feţei diafragmatice. Cele doua feţe (cea superioar� şi cea inferioar�) tind s� se apropie pe portiunea posterioar� a feţei diafragmatice form�nd ligamentul coronar. Peritoneul ficatului, trec�nd de pe fant� pe organele �nvecinate,d� naştere unor formaţiuni peritoneale: smentul mic, ligamentul falciform, ligamentul coronar, ligamentele triunghiulare. �ntre diafragm� şi organele din etajul supramezocolic-şi dintre ele �n primul  r�nd ficatul- se formeaz� dou� depresiuni ad�nci ale peritoneului: recesurile subfrenetice,drept şi st�ng, separate intre ele de ligamentul falciform . �n aceste recesuri se pot forma abcesele subfrenice.
 VASE SI NERVI
Ficatul are o dubl� circulaţie sanguin�:  nutritiv� şi funcţional�. Circulaţia nutritiv� asigur� aportul de s�nge hr�nitor, bogat in oxigen . S�ngele este adus de artera hepatic�, ramur� a trunchiului celiac. Dup� ce a servit nutriţia oxigenului, s�ngele este condus prin venele hepatice �n vena cav� inferioar�.
Circulaţia funcţional� este asigurat� de vena port�. Aceast� ven� aduce s�ngele �nc�rcat cu substanţele nutritive absorbite la nivelul organelor digestive abdominale şi de la splin� , substanţe pe care celulele hepatice le depoziteaz� sau le prelucreaz�. De la ficat, s�ngele portal este condus mai departe tot prin venele hepatice. Sistemul vascular al ficatului este format din doi pediculi. Pediculul aferent al circulaţiei de aport , este format de artera hepatic� şi de vena port�; acestora li se adaug� ductul hepatic, vasele limfatice şi nervii ficatului, alc�tuind toate �mpreun� pediculul hepatic.Pediculul eferent (superior) al circulaţiei de �ntoarcere este format de venele hepatice.
Artera hepatic� pleac� din trunchiul celiac şi dup� un traiect orizontal de-a lungul marginii superioare a corpului pancreasului se bifurc� �n artera hepatic� proprie şi �n artera gastroduodenal� . Artera hepatic� proprie urc� �n pediculul hepatic , �ntre foiţele omentului mic, si la 1-2cm dedesubtul şanţului transvers, se divide in cele doua ramuri terminale ale sale-dreapt� şi st�ng�.
Vena porta colecteaz� şi transport� la ficat s�ngele venos de la organele digestive abdominale (stomac, intestin subţire şi gros, pancreas) şi de la splin�. Ea are particularitatea de a poseda la ambele extremit�ţi c�te o reţea capilar�: una la extremitatea perific� de origine, cealalt� la extremitatea periferic� central�, terminat� in ficat.
Venele suprahepatice formeaza� pediculul eferent. Ele culeg s�ngele adus la ficat de vena port� şi artera hepatic�; nu insoţesc ramurile pediculului portal, ci trec �ntre acestea, av�nd o direcţie perpendicular� pe ele. S�ngele drenat din lobuli prin venele centrale, trece in venele sublobulare, apoi �n vene, din ce �n ce mai mari, care �n cele din urm� dau naştere la trei vene hepatice. Cele trei vene  se vars� in partea superioar� a porţiuni hepatice  a venei cave inferioare. Nervii provin din nervii vagi, din plexul celiac şi din nervul vag parasimpatic.
1.2 FIZIOLOGIA FICATULUI                                                
Ficatul este o gland� anex� a tubului digestiv care prin activitatea sa metabolic� reprezint� unul dintre cele mai complexe organe interne.
1.2.1. FUNCŢIILE FICATULUI
1. Elimin� pe cale biliar� pigmen�ii biliari, colesterol, unele metale grele şi fosfataza alcalin�.                                         
2. Intervine in metabolismul proteinelor, glucidelor, lipidelor, vitaminelor şi                                      substanţelor minerale.                                                                                  
3. Are rol �n termoreglare, s�ngele din venele hepatice av�nd temperatura cea mai ridicat� �n organism.                                                                                         
4. Are funcţie antitoxic�, capteaz� particulele str�ine �n intestin �n circulaţia prin celulele Kupffer; �n hepatocite se produce conjugarea , oxidarea şi reducerea unor substanţe cu efect  nociv:
-formarea ureei din amoniac (func�ie ureoproteic�)  
-reducerea, conjugarea şi inactivarea unor hormoni
Funcţia antitoxică constă �n faptul că ficatul dispune de activităţi prin care substanţele toxice de origine exogenă, ca şi acelea rezultate din metabolismele endogene sunt transformate �n substanţe mai puţin toxice şi eliminate ca atare. Neutralizarea substanţelor toxice este realizată de ficat cu ajutorul proceselor de conjugare a acestor substanţe, cu sulful de exemplu (acţiunea de sulfoconjugare). Ficatul este un important depozit de vitamine A, B2, B12, D, K. El intervine �n convertirea carotenilor �n vitamină A, �n transformarea vitaminei B1, �n cocarboxilază, �n conjugarea vitaminei B2 pentru formarea fermentului galben respirator, �n procesul de sintetizare a protrombinei cu ajutorul
vitaminei K.
Sinteza fermenţilor necesari proceselor vitale este �ndeplinită �ntr-o foarte mare măsură de ficat. Fermenţii sunt complexe macromoleculare legate de grupări active, iar sinteza lor reprezintă o activitate laborioasă a hepatocitului şi necesită integritatea anatomică şi funcţională a ficatului. Ficatul mai intervine �n menţinerea echilibrului acidobazic, ca depozit al apei şi posibilitatea de a echilibra perturbările circulatorii.
5. �n perioada embrionar� are funcţie hematopoetic�.
6. La adult sintetizeaz� factorii coagulatorii si fibrinolizei.
7. Contribuie la transferul s�ngelui din sistemul port in marea circula�ie şi la depozitarea s�ngelui (volumul stagnant).
8. Funcţia biligenetic�, de formare şi excreţie a bilei
1.2.2. BILA
-este produsul de secreţie a excreţiei hepatice.
-nu este un suc digestiv propriu-zis,pentru c� nu con�ine enzime.
Singura enzim� biliar� care se excret� prin bil� este fosfataza alcalin� (N=2-4,5 unit�ţi Bodansky sau 21-81 U.I./l la 37`C ) şi alte componente ca:
1.S�ruri biliare  care se formeaz� pe seama colesterolului. Funcţia s�rurilor biliare: emulsionarea gr�similor (fracţionarea lipidelor �n pic�turi fine); activeaz� lipazele din intestin; favorizeaz� absorb�ia acizilor graşi.
2.Pigmenţi biliari care rezult� din descompunerea hemoglobinei la nivel hepatic. Se formeaza globina şi fierul care sunt reutilizate, iar porfirina se descompune in pigmen�i biliari. Din globin� se formeaz� biliverdina (culoarea verde) care este redus� la bilirubin� (culoare galben-auriu).Bilirubina circul� �n s�nge sub forma neconjugat�, instabil� =bilirubin� indirect� sau neconjugat�. La nivelul ficatului aceasta este conjugat� cu acidul glucuronic şi formeaz� bilirubina direct� sau conjugat�.
Bilirubina-total�  =3-10 mg/1  
               -direct�  =1-3 mg/1
               -indirect�=2-7 mg
Pigmenţii biliari sunt reprezentaţi  de bilirubin� care ajung prin c�ile biliare �n intestin. La nivelul intestinului gros, bilirubina conjugat� este din nou deconjugat� şi se transform� �n urobilinogen şi acesta �n stercobilinogen , care �n contact cu aerul se oxideaz� şi formeaz� stercobilina care d� culoarea brun� materiilor fecale.  Acumularea pigmenţilor biliari �n ţesuturi d� culoarea galben� a tegumentelor şi mucoaselor=icter.
Cauzele icterului:-obstrucţia c�ilor biliare (icter obstructiv).
                            -degradarea intens� a hematiilor (icter hemolitic).
                            -distrugerea celulelor hepatice (hepatite).
                             -congenital, prin absen�a enzimei care intervine in conjugarea bilirubinei indirecte (glucuroil-tranferaza).
3.Colesterolul este o alt� substanţ� organic� care se gaseşte �n bil�; el este menţinut �n suspensie datorit� s�rurilor biliare. C�nd concentraţia s�rurilor biliare scade, colesterolul precipit� şi formeaz� calculi biliari.  Colesterolul total plasmatic =130-180 mg/1.
Reglarea secreţiei biliare. Secreţia biliar� este stimulat� de substanţele care m�resc secreţia biliar�=coleretice:          
-s�ruri biliare
-produşi de digestie proteic�, gr�simile şi uleiurile (mai pu�in glucidele)                                                                                               
-secretina (eliberat� de glandele duodenale).
Evacuarea bilei. �n afara perioadelor de digestie , musculatura veziculei biliare este relaxat�; uneori se observ� contracţii ritmice slabe. Contracţiile puternice ale veziculei sunt provocate �n primul rand, de ingerarea alimentelor (iar datorit� elabor�rii unui reflex condiţionat,şi de lo�i excitanţii care �nsoţesc acest act); �n al doilea r�nd , aceste contracţii sunt determinate de unii agenţi care stimuleaz� musculatura veziculei biliare acţion�nd din partea intestinului.  Bila este secretat� continuu, eliminarea ei �n intestin este ritmat� de perioadele digestive. �n perioadele interdigestive, bila se acumuleaz� �n vezicula biliar�. Substanţele care produc evacuarea bilei=colagose:
-g�lbenuşul de ou
-gr�simea şi laptele, frişca, sm�nt�nǎ
-produsele de digestie a proteinelor, peptinele.Unele substanţe care intensific� foarte mult secreţia biliar� a ficatului , cum ar fi acidul clorhidric, bila, apa, provoac� relaxare pereţilor veziculei biliare.
Contracţiile ritmice ale veziculei biliare , o dat� intrate sub influenţa excitanţior de la nivelul intestinului, dureaz� un timp �ndelungat (3-4 ore şi chiar mai multe), sc�z�nd treptat. Odat� cu contracţiile ritmatice se observ� o modificare a gradului de tensiune a veiculei, adic� modificarea tonusului ei; intensificarea contracţiilor este �nsoţit� de obicei de creşterea tonusului.
Nervos, evacuarea bilei este stimulat� de vag şi inhibatǎ de simpatic; se pare  c� exist� şi influenţe umorale asupra musculaturii veziculei biliare. S-a descris un anumit hormon numit colecistikinin�, care se elaboreaz� �n peretele intestinal �n aceleaşi condiţii �n care se formeaz� şi secretina; acest hormon stimuleaz� pe cale sanguin� motilitatea veziculei biliare.
Rolul bilei  intervine �n: absorbţia gr�similor, absorbţia vitaminelor, hiposolubile (A, D, K), eliminarea unor substanţe (colesterolul), are efecte laxative prin stimularea motilit�ţii intestinale.

II. HEPATITA CRONICA DE ETIOLOGIE VIRALA

Prin hepatita cronic� se inţelege o leziune sistematizat� a ficatului, caracterizat� printr-o infiltrare predominant portal�, cu celule mononucleare, limfocite şi plasmocide şi prin dezvoltarea anormal� a ţesutului conjuctiv. 75% din cazuri prezint� �n antecedente hepatita viral�, hepatita cronicǎ manifest�ndu-se dup� cel pu�in 6 luni de la debutul acesteia. 10% din hepatitele virale evolueaz� c�tre cronicizare şi aproape 20%din ciroze succed� unei hepatite cronice. Meritul de a fi descris şi individualizat hepatita cronic�, revine hepatologului german Heinz Kalk.
Timp �ndelungat hepatita cronic� ca entitate clinic� nu a fost admis�, fiind inclus� fie �n hepatita viral� prelungit�, fie �n cirozele hepatice incipiente. Dealtfel , delimitarea de ciroze este esenţial biopsic�.

II.1. CLASIFICAREA HEPATITELOR CRONICE
Dupǎ criterii etiologice hepatitele cronice se �mpart �n:
•    Hepatitǎ cronicǎ cu virus B
•    Hepatitǎ cronicǎ cu virus C
•    Hepatitǎ cronicǎ cu virus D
•    Hepatita cronicǎ medicamentoasǎ
•    Hepatita autoimunǎ
•    Ciroza biliarǎ primitivǎ
•    Colangita sclerozantǎ primitivǎ
•    Hepatita criptogenicǎ
•    Deficitul de α1-antitripsinǎ
•    Boala Wilson


1 Conceptul etiologic virusal hepatic al hepatitei cronice nu este nou, �ns� mult� vreme a fost subestimat. Episoadele acute icterice de hepatit� virotic� au fost legate de hepatita cronic�, cre�ndu-se chiar denumirea de hepatit� cronic� posthepatic�, postvirotic� sau postnecrotic�. Cu toate acestea , p�n� �n ultima vreme , lipsind metodele de detectare a virusurilor hepatice, demonstrarea relaţiei dintre infecţia virusal hepatic� şi boala cronic� de ficat a fost limitat�, fiind �n principal bazat� pe c�teva exemple  de  demonstrare biopsic� a evolu�iei din faza acut� �n faza cronic� a bolii ca şi pe unele date epidemiologice pertinente .
Simptomatologie:
Hepatitele cronice debutează cu astenie cresc�ndă, tulburări digestive şi, inconstant, subicter. �n cazuri excepţionale hepatitele cronice se instalează fără semne clinice. Examenul clinic �nsă decelează hepatomegalia.
Alte forme de debut sunt: icter recidivant, semne de ciroză constituită.
�n perioada de stare sunt prezente �n diferite grade sindromul excretobiliar, de hepatocitoliză, hepatopriv, de activare mezenchimală şi uneori chiar de hipertensiune portală.
Cele mai importante simptome sunt:
•    icterul: simptom esenţial deşi există şi forme anicterice; rar este intens, evoluează �n puseuri şi poate lua o aliură colestatică (majoritatea cazurilor evoluează fără icter);
•    hepatomegalia: uneori dureroasă la efort, este obişnuită (80%), fermitatea sa fiind condiţionată de accentuarea fibrozei;
•    splenomegalia: este mai puţin frecventă;
•    angioamele stelare: adesea precoce, apar �n puseuri care coincid cu exacerbarea icterului;
•    febra: inconstantă şi moderată;
•    astenia: care contrastează cu starea generală, de obicei bine păstrată;
•    anorexia: pierderea �n greutate sau invers;
•    tulburări dispeptice biliare, pancreatice, duodenale completează tabloul;
•    amenoreea: apare de regulă la femeia t�nără, ameliorarea sa urm�nd evoluţia leziunilor hepatice, alteori apar semne de ciroză constituită, ascită, encefalopatie, hemoragii digestive.
�n alte cazuri există manifestări sistemice extrahepatice: atingeri articulare (artralgii sau aspect de poliartrită reumatoidă), semne cutanate (urticarie, eriteme, acnee). Semnele prezentate nu sunt obligatorii, multe put�nd lipsi.   
Hepatita cronicǎ cu virus B - este cea mai mai rǎsp�nditǎ infecţie cronicǎ viralǎ exist�nd peste 350 milioane de purtǎtori ai VHB. Se considerǎ cǎ mai mult de jumǎtate din populaţia globului a fost infectatǎ cu VHB la un moment dat ; potrivit statisticilor OMS infecţia cu VHB reprezent�nd a noua cauzǎ a mortalitǎţii pe glob.
Rezervorul natural al infecţiei cu VHB este individul infectat şi mai puţin important epidemiologic, unele primate şi insecte hematofage. Transmiterea VHB este foarte asemǎnǎtoare cu a virusului SIDA, dar riscul de infecţie VHBeste mult mai crescut ,astfel cǎ, la o expunere unicǎ, pericolul de contaminare este mult mai mare pentru VHB dec�t pentru HIV. Infecţia poate fi transmisǎ de la individul infectat prin intermediul s�ngelui sau al altor secreţii biologice ale acestuia (salivǎ, spermǎ, s�nge menstrual).
Calea principalǎ de infectare este cea parenteralǎ, dar infecţia se poate transmite şi pe cale sexualǎ ,prin sǎrut, prin traiul �n colectivitǎţi (s�nge sau secreţii contaminate pot veni �n contact cu mici leziuni cutanate sau mucoase) iar calea oralǎ de transmitere a infecţiei este posibilǎ dacǎ materialul infectat cu VHB ajunge �n contact cu posibile soluţii de continuitate prezente la acest nivel.
Infectarea copiilor se face �n douǎ moduri: de la mamǎ la fǎt �n primele luni de viaţǎ (transmitere verticalǎ) si intre copii din colectivitǎţi �n primii ani de viaţǎ (transmitere orizontalǎ).
Testele de diagnostic pentru hepatita B includ evaluarea markerilor serologici ai VHB:
•    Antigenul HBs –produs �n exces �n cursul procesului de replicare viralǎ
•    Antigenul HBe- parte a miezului viral, prezent �n infecţia acutǎ şi cronicǎ
•    Anticorpul HBe- corespunde AgHBe Şi apare dupǎ faza de seroconversie a cǎrei semnificatie este de �ncetare a replicǎrii virale
•    Anticorpul HBc- este un anticorp �ndreptat �mpotriva proteinei de miez a VHB; el poate fi IgM sau IgG.
•    Anticorpul HBs- este anticorpul faţǎ de antigenul de suprafaţǎ
•    Anticorpii antiHBx- ilustreazǎ replicarea viralǎ, fiind un marker de apreciere a severitǎţii bolii hepatice
•    ADN VHB- reprezintǎ markerul cel mai fidel al prezenţei virusului.
Tratamentul hepatitei cronice B se face profilactic şi curativ.
Pentru imunoprofilaxia hepatitei B se utilizeazǎ imunoglobuline specifice anti VHB deoarece imunoglobulinele standard nu conţin o cantitate suficientǎ de anti HBs. Perinatal se administreazǎ 0,5 ml �n primele 12 ore de la naştere, concomitent cu �nceperea vaccinǎrii. �n cazul contactului sexual infectant se recomandǎ administrarea a 0,6 ml/kg corp �n primele 14 zile de la contact.
Tratamentul curativ se face cu :
Interferon care este o proteinǎ celularǎ cu proprietǎţi biologice importante care �l fac util �n tratamentul hepatitei cronice:
•    Efect antiviral : induce proteine ce inhibǎ ARN-ul mesager viral şi limiteazǎ replicarea virusului
•    Creşte exprimarea HLA pe membrana hepatocitarǎ, favoriz�nd recunoaşterea şi eliminarea celulor infectate.
•    Inhibǎ diferenţierea limfocitului B �n celulǎ secretoare de imunoglobuline.
Indicaţia de administrare a interferonului se face la pacienţii cu boalǎ hepaticǎ compensatǎ , ce au prezenţi markerii replicǎrii virale şi nivelurile crescute ale aminotransferazelor.
Contraindicaţiile tratamentului sunt prezenţa unei boli hepatice severe sau a altor boli generale (diabet de compensat, insuficienţǎ renalǎ, boli cardiace avansate, boli psihice).
Dozele şi ritmul de administare : 5mU/zi sau 10 mU de trei ori pe sǎptǎm�nǎ, durata tratamentului fiind de 4-6 luni cu control clinic şi de laborator.
Eficienţa tratamentului se manifestǎ �n 30-40 % din cazurile tratate şi apare la 2-4 luni de la �nceperea terapiei. Recǎderile apar �n circa 10 % din cazuri situaţie �n care se poate relua tratamentul.
Efectele secundare sunt efecte precoce, tardive şi apariţia unor modificǎri imunologice.
•    Efectele precoce apar dupǎ 4-8 ore de la injecţie şi sunt: febrǎ, frison, mialgii, cefalee, anorexie. Pot fi evitate prin administare de paracetamol.
•    Efectele tardive sunt mialgiile, astenia, greaţa, diareea, dermita de contact,cǎderea pǎrului,scǎderea ponderalǎ, tulburǎri psihice.
•    Efecte imunologice constau �n apariţia unor tulburǎri cu caracter autoimun: tiroiditǎ, boli intestinale, pemfigus, poliartritǎ reumatoidǎ.
Analogi de nucleotide sunt indicaţi datoritǎ efectului lor de inhibiţie directǎ a replicǎrii virale şi sunt : aciclovir, ganciclovir, ribavirin, adenosin-arabinosidǎ (din prima generaţie), lamivudin, famciclovir, fialuridin (din a doua generaţie).
Glucocorticoizii sunt recomandaţi �n  situaţii particulare.

Hepatita cronicǎ cu virus C. Importanţa epidemiologicǎ a infecţiei cu VHC este enormǎ:
•    Peste 90% din hepatitele post-transfuzionale NANB sunt produse de VHC
•    Mai mult de 500 milioane de indivizi au fost infectaţi cu VHC panǎ �n prezent
Peste trei sferturi din cei infectaţi dezvoltǎ hepatitǎ cronicǎ, cirozǎ hepaticǎ, carcinom hepatocelular
Rezervorul natural al infecţiei este individul infectat cu VHC. Principalul mod de transmitere este contactul cu sangele infectat.Transmiterea non-transfuzionalǎ a infecţiei cu VHC mai este posibilǎ pe cale sexualǎ,prin salivǎ nefiind certǎ iar prin muşcǎturǎ a fost demonstratǎ.Infectarea �n copilǎrie,pe cale verticalǎ de la mamǎ este destul de rarǎ, cu excepţia copiilor nǎscuţi din mame infectate concomitent cu HIV.
Markerii infecţiei cu virusul hepatitei C  
In mod obişnuit infecţia cu VHC se demonstreazǎ prin testarea prezenţei anticorpilor antiVHC.  Intr-o  primǎ etapǎ anticorpii se deceleazǎ prin teste ELISA.Anticorpii detectaţi nu sunt anticorpi neutrlizanţi, deci nu conferǎ imunitate contra infecţiei cu VHC. Dacǎ testul este pozitiv real, el demonstreazǎ prezenţa infecţiei virale active.
Examenele de control. Sunt reprezentate de testele de tip RIBA, care se bazeazǎ pe punerea �n contact a serului de testat cu un supotr de nitrocelulozǎ impregnat cu benzi de antigene ale VHC.
Testele pentru detectarea ARN-VHC sunt, �n codiţiile lipsei de teste serologice pentru antigenele virale, cea mai bunǎ metodǎ pentru demonstrarea viremiei şi infectivitǎţii unui ser şi implicit a posibilitǎţii unei boli active. Totodatǎ demonstrarea prezenţei ARN-VHC �n ser sau �n ficat reprezintǎ cea mai bunǎ metodǎ de diagnostic a infecţiei hepatitice C.
Antigenul VHC �nsoţeşte atat infecţia acutǎ, cat şi pe cea cronicǎ.

Diagnosticul hepatitei cronice C.
Diagnosticul clinic se va face av�nd �n vedere particularitǎţile bolii:
-    evoluţie de obicei asimptomaticǎ
-    evoluţie foarte lentǎ şi �ndelungatǎ comparativ cu VHB
-    asociere mai frecventǎ dec�t VHB cu complicaţii extrahepatice.
Diagnosticul de laborator urmǎreşte mai ales trei aspecte:
-    semnele infecţiei cronice cu VHC
-    evoluţia titrului ALAT
-    asocierea cu prezenţa de autoanticorpi
Tratamentul hepatitei cronice C :
Interferon se indicǎ din aceleasi raţiuni ca şi pentru terapia hepatitelor
cronice B.
Administarea lui este indicatǎ la persoanele care au :
-    hepatitǎ cronicǎ demonstratǎ prin titru crescut al ALAT  şi aspect de inflamaţie cronicǎ la biopsia hepaticǎ
-    antiVHC prezent eventual ARN-VHC prezent.
Contraindicaţiile sunt identice cu cele de la hepatita cronicǎ B.
Dozele şi ritmul de administrare: doze de 3 mU de trei ori pe sǎptǎm�nǎ timp de trei luni.Rezultate favorabile ale tratamentului standard apar la 25% din pacienţi dupǎ primele 3 luni şi la 60 % dupǎ tratament de lungǎ duratǎ.
Efectele secundare sunt identice cu cele prezentate la hepatita cronicǎ B.
Analogi ai nucleotidelor. �n prezent, este recomandatǎ terapia combinatǎ a nucleotidului ribavirin cu interferonul (interferon= 3 mU de trei ori pe sǎptǎm�nǎ + ribavirinǎ= 1000-1200 mg/zi timp de cel puţin un an)
Glucocorticoizi sunt indicaţi �n formele cu manifestǎri autoimune.

Hepatita cronicǎ cu virus D. Virusul hepatitic delta (VHD) este singurul virus patogen pentru om care nu poate infecta o celulǎ şi nu poate avea efect patogen, fǎrǎ ajutorul unui alt virus.Pentru a se putea transmite şi a fi receptat, VHD are nevoie de un virus ADN „ajutǎtor”, acesta fiind virusul hepatitic B, asfel cǎ VHD devine infectan numai �n prezzenţa AgHBs.
Rezervorul natural al infecţiei cu VHD este individul infectat apreciindu-se cǎ 5 % din populaţia infectatǎ cu VHD este concomitent infectatǎ cu VHD.Transmiterea infecţiei pe cale parenteralǎ nu reprezintǎ un mod esenţial de infectare, �n schimb transmiterea sexualǎ este importantǎ.

Markerii infecţiei cronice cu VHD
Anticorpul anti-HD este cel mai utilizat pentru diagnostic.Iniţial acesta este IgM iar ulterior,pe mǎsura cronicizǎrii bolii ,este reprezentat de IgG.
Antigenul HD este prezent �n nucleii hepatocitelor şi se evidenţiazǎ pe secţiuni din fragmentul recoltat prin biopsie hepaticǎ şi inclus �n parafinǎ.
ARN-VHD este prezent �n ser la bolnavii cu hepatitǎ cronicǎ D.
Tratamentul hepatitei cronice D se face cu interferon recomandat �n doze  de 5-10 mU de trei ori pe sǎptam�nǎ timp de 12-24 luni. Din pǎcate rezultatele favorabile apar numai la 15-10 % din cei trataţi
 EXPLORǍRI DE LABORATOR
Explorǎri biochimice sunt indicate �n hepatita cronicǎ �n  urmǎtoarele scopuri:
•    Susţinerea diagnosticului pozitiv
•    Diagnosticul complicaţiilor
•    Urmǎrirea evoluţiei bolii
•    Stabilirea diagnosticului etiologic
Explorǎri imagistice
•    echografia
Biopsia hepaticǎ este un examen indispensabil pentru diagnosticul şi
Tratamentul hepatitelor cronice.