1 Schizofrenia

    Schizofrenia (din limba greacă: schizein = a despica, a scinda, phren = minte, suflet) este o boală mintală din categoria psihozelor endogene. Caracteristică este apariţia unor manifestări psihopatologice majore, cum sunt halucinaţiile, deliruri, tulburări formale de g�ndire, tulburări afective, tulburări de comportament, dezorganizarea personalităţii. P�nă la data actuală nu au fost puse �n evidenţă cauze corporale decelabile. �n sistemele de clasificare modernă se consideră obligatorie pentru diagnosticul de mare probabilitate şi durata minimă a manifestărilor morbide. Tablourile clinice de tip schizofrenic, care nu �ndeplinesc şi acest criteriu, sunt clasificate - p�nă la proba timpului - drept boli schizofreniforme. Schizofrenia este una din cele mai severe afecţiuni psihiatrice, cu repercusiuni grave at�t pentru bolnav, c�t şi pentru aparţinători, mai ales că nu se poate prevedea niciodată care va fi evoluţia bolii, �n ciuda tratamentelor moderne care au modificat radical prognoza privind �ncadrarea socială a bolnavilor.

Eugen Bleuler (1857 - 1940), medic psihiatru elveţian, a diferenţiat şi denumit schizofrenia ca boală mintală distinctă.

O descriere a unui comportament de tip schizofren găsim deja �n antichitate �n scrierile lui Aretaeus din Cappadocia. �n medicina modernă, diversele manifestări clinice ale acestei maladii au fost de mult cunoscute, fiind �nsă descrise sub diferite denumiri izolate unele de altele (Kahlbaum: catatonie; Hecker: hebefrenie; Westphal: paranoie acută). Este meritul psihiatrului german Emil Kraepelin de a fi reunit �n 1896 simptomele caracteristice sub noţiunea de "Dementia praecox" ("Demenţă precoce"), dorind să sublinieze prin aceasta evoluţia nefavorabilă a bolii p�nă la modificarea gravă a personalităţii, deşi - �n realitate - nu este vorba de o demenţă �n sensul strict psihopatologic al cuv�ntului. Eugen Bleuler �n 1911 introduce denumirea de Schizofrenie ("scindare, disociere a minţii"), accentu�nd prin aceasta caracterul disociativ particular al tulburărilor psihopatologice. Kurt Schneider (1930) face diferenţa �ntre simptomele de prim ordin şi cele secundare, permiţ�nd astfel un diagnostic operaţional. Conceptul de schizofrenie �n sistemele moderne de clasificare ICD-10 ("International Classification of Diseases" a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii - WHO) şi DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediţia IV, 1994), bazate pe conceptele tradiţionale, contribuie la stabilirea unui consens internaţional, referindu-se la cele mai moderne rezultate ale cercetărilor şi la necesitatea opraţionalizării diagnosticului şi terapiei.
Frecvenţa psihozelor schizofrenice este 0,5 - 1 %, cu o rată a incidenţei anuale de cca. 0,05 %. Probabilitatea ca o persoană să se �mbolnăvească de schizofrenie �n cursul vieţii este �n medie de cca. 1 %. Mai mult de jumătate din �mbolnăviri se produc �ntre pubertate şi v�rsta de 30 de ani. Sub termenul de schizofrenii tardive se grupează acele cazuri cu un debut după v�rsta de 40 de ani.
Schizofrenia nu are o singură cauză, apariţia ei se datorează interacţiunii mai multor factori biologici, psihologici şi culturali cu o vulnerabilitate genetică predispozantă.
•    Factori genetici: �n familiile bolnavilor de schizofrenie există o probabilitate mai mare de �mbolnăvire dec�t la restul populaţiei. �n cazul gemenilor univitelini, rata concordanţei este de 50 %. Studiile genetice au pus �n evidenţă pe cromosomul 22 o genă (WKL1), care pare să fie �n legătură cu apariţia unei schizofrenii catatone. Predispoziţia genetică este interpretată �n prezent ca poligenetică, �n ciuda cercetărilor de genetică moleculară nu s-au putut evidenţia alte localizări cromosomiale specifice.
•    Factori pre- şi perinatali: O cauză a vulnerabilităţii ar putea fi reprezentată de o suferinţă intrauterină a fătului sau a copilului nou născut, care ar provoca o disfuncţie minimală a creierului (Minimal Brain Dysfunction). Un rol ar putea fi jucat de infecţiuni virale ale mamei sau ale nou-născutului, o etiologie virală certă nu a putut fi totuşi demonstrată.
•    Factori psiho-sociali: O serie de condiţii psiho-sociale au fost �ncriminate drept factori declanşatori ai schizofreniei, opiniile sunt �nsă controversate. Factorii psiho-sociali influenţează mai degrabă evoluţia bolii şi nu apariţia ei. �n acelaşi sens este interpretat rolul conflictelor, al suprasolicitărilor psihice sau al stărilor de tensiune emoţională (High-expressed-emotions).   
Teoria psihanalitică presupune că regresiunea la o treaptă inferioară de dezvoltare ar constitui un mecanism dinamic important �n apariţia psihozelor schizofrenice. Aşa zisă "personalitate premorbidă" (personalitate schizoidă) nu pare a fi asociată cu dezvoltarea mai t�rziu a unei schizofrenii.
Factori organici neuropatologici şi biochimici: Studii neuropatologice şi radiologice au putut evidenţia - cel puţin la o parte din bolnavi - anumite modificări structurale: mărirea ventricolilor cerebrali, micşorarea masei creierului, mai ales �n regiunile frontale. Studiile cu ajutorul tehnicilor moderne de medicină nucleară, SPECT (Single-Photon-Emission-Computertomography) sau PET (Positron-Emission-Tomography), asupra fluxului sangvin cerebral şi metabolismului creierului au arătat �n cazul bolnavilor de schizofrenie o reducere remarcabilă a fluxului sangvin, a utilizării oxigenului şi a schimburilor metabolice �n regiunile frontale (Hipofrontalitate). Importante sunt cercetările biochimice. Astfel, �n creierul bolnavilor schizofrenici există o cantitate crescută de Dopamină şi un număr mai mare de receptori dopaminergici dec�t la normali. Aşa se explică şi acţiunea favorabilă a medicamentelor neuroleptice, care blochează receptorii dopaminici de tip D2. Şi alţi neuromodulatori din sistemul nervos central - glutamatul şi serotonina - ar putea juca un rol �n mecanismul de producere al psihozelor schizofrenice.
Psihozele schizofrenice se manifestă cu o simptomatologie bogată, variabilă ca frecvenţă sau ca intensitate la diverşi pacienţi. �n ultimul timp se pune accentul pe deosebirea �ntre simptome pozitive (plus-simptome), cum sunt stările delirante sau halucinaţiile, şi simptome negative (minus-simptome), ca reducerea reacţiilor afective, apatie, asocialitate.
•    Stările delirante sunt foarte frecvente, nu apar totuşi �n toate stadiile bolii, au un caracter bizar, de ne�nţeles, uneori magic sau mistic (idei de persecuţie, de gelozie, teama de a fi otrăvit, idei hipochondrice etc.).
•    Halucinaţiile (percepţii false) sunt mai ales auditive, bolnavii aud voci, dialoguri, primesc ordine imperative. Halucinaţiile pot apare şi �n sfera olfactivă (mirosuri ur�te) sau corporală (senzaţii dureroase sau de modificare a unor organe). Halucinaţiile vizuale sunt mult mai rare.
•    Alterări ale personalităţii: senzaţia de influenţă a personalităţii sau g�ndirii prin forţe exterioare (de ex.: prin hipnoză, unde radio), depersonalizare, derealizare. Bolnavul trăieşte o viaţă dublă, �n lumea reală şi �n lumea reprezentărilor delirante. �ntr-o formă extremă, bolnavul se �ncapsulează �n el �nsuşi şi trăieşte numai �ntr-o lume interioară fără contact cu mediul exterior (Autism).

1 •    Tulburări formale de g�ndire sunt caracteristice: argumentaţia este lipsită de logică (Paralogism), noţiunile abstracte sunt concretizate (Concretism), elemente heterogene se identifică unele cu altele (Contaminare a ideilor), se construieşte un vocabular propriu din cuvinte create de bolnav (Neologisme), g�ndirea pierde orice legătură, apar confuzii de idei, bolnavul "vorbeşte alături" sau se blochează complet.
•    Tulburări afective. Bolnavul pierde contactul emoţional cu alte persoane, devine obtuz, reacţiile afective sunt neadecvate (bolnavul r�de la auzirea unei veşti triste), uneori se constată o ambivalenţă afectivă (expresia concomitentă a unor emoţii contrare).
•    Tulburări psihomotorii. Tipică este starea de catatonie caracterizată prin negativism, imobilitate corporală, stereotipii gestuale sau verbale, automatisme, mutism. Toate aceste simptome ating un nivel dramatic �n starea de stupor catatonic, �n care bolnavul �n stare conştientă este total nemişcat, nu vorbeşte, tonusul muscular este crescut cu o consistenţă ceroasă (flexibilitas cerea), anumite poziţii ale corpului induse pasiv sunt păstrate ca atare (Catalepsie). Din această stare se poate trece �n raptus catatonic: bolnavul devine agitat, ţipă, �şi sf�şie �mbrăcămintea, se str�mbă, poate deveni agresiv.
•    Tulburări ale voinţei şi ale comportamentului social sunt foarte frecvente dar necaracteristice: lipsă de iniţiativă, de interese şi de energie (Abulie), bolnavul �şi neglijează �ngrijirea corporală, decade din punct de vedere social.



După grupul de simptome şi asocierea lor, care apar pe primul plan, se deosebesc mai multe forme clinice:
•    Forma paranoid-halucinatorie, dominată de stările delirante şi de halucinaţii.
•    Forma catatonică, care poate culmina cu starea de "catatonie pernicioasă": bolnavul imobil dezvoltă febră �naltă cu tulburări vegetative grave, care pot provoca moartea.
•    Forma hebefrenică. Pe primul plan sunt tulburările afective şi cele de g�ndire formală.
•    Forma reziduală apare �n decursul evoluţiei, uneori sub efectul tratamentului. Caracteristică este modificarea personalităţii cu reducerea iniţiativei, sărăcie afectivă, declin social.
Manifestări obligatorii pentru permiterea diagnosticului de schizofrenie:
•    Delir cu caracter bizar
•    Halucinaţii incongruente cu dispoziţia afectivă, �n special perceperea unui dialog de voci străine
•    G�ndire confuză
•    Simptome catatone
•    Sărăcie afectivă, lipsă de iniţiativă, declin social
•    �nrăutăţirea adaptării �n societate
•    Manifestare continuă a acestor simptome timp de cel puţin 6 luni
•    Excluderea unei cauze organice evidente
Tratamentul multidimensional reuneşte mijloacele medicamentoase, psiho- şi socioterapeutice.
•    Tratamentul medicamentos reprezintă un mare progres, de la introducerea lui �n anii '50 ai secolului trecut (Jean Delay şi P. Deniker, 1952). Medicamentele psihofarmacologice folosite aparţin clasei de Neuroleptice, preparate cu acţiune anti-dopaminergică. Medicamentele se administrează at�t �n faza acută, c�t şi sub formă de "depozit" pentru prevenirea recidivelor. Efectele secundare nedorite trebuie cunoscute, pentru a putea fi evitate sau ţinute sub control. �n ultimii ani au apărut neurolepticele de nouă generaţie sau neuroleptice "atipice", care au o serie de avantaje (efecte secundare mai reduse, influenţează şi simptomele negative).
•    Psihoterapia. �n centrul mijloacelor folosite stă terapia suportivă a pacientului, dar şi a membrilor de familie, pentru a se putea obţine o cooperare necesară �n tot decursul tratamentului medicamentos.
•    Socioterapia: Măsuri la locul de muncă şi �n familie, terapie ocupaţională, măsuri reabilitative.



Terapia convulsivantă electrică - TCE (Electroşoc: Cerletti şi Bini, 1938) sau farmacologică (Şocul cardiazolic: von Meduna, 1934), precum şi Coma hipoglicemică cu insulină (Sakel, 1933), introduse empiric pe baza unor ipoteze fiziopatologice uneori fanteziste, dar cu eficacitate certă, au căzut de la introducerea tratamentului neuroleptic �n desuetudine. Totuşi, �n cazul unor stări catatonice grave cu pericol vital (Catatonia pernicioasă), electroşocul reprezintă şi �n prezent terapia de elecţie.







Bibliografie
    Emil Kraepelin: Lehrbuch de Psychiatrie, Leipzig 1896
    Eugen Bleuler: Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien, Leipzig 1911
    Kurt Schneider: Die Schizophrenie, Leipzig 1930
    Gerd Huber: Psychiatrie, Stuttgart 1994
    H.A. Nasrallah (edit.): Handbook of schizophrenia, Amsterdam 1991