1 AVORTUL „TERAPEUTIC” - PROBLEMĂ ETICĂ REZULTATĂ DIN PROGRESUL MEDICINII

Medicina umană este ramura ştiinţelor biologice care studiază organismul uman şi funcţionarea acestuia, în scopul conservării şi restabilirii sănătăţii. Medicina studiază etiologia, patologia clinică, diagnosticul, tratamentul şi profilaxia bolilor care afectează organismul.
De la medicina empirică din etapele timpurii ale istoriei umanităţii, s-a ajuns astăzi la medicina ştiinţifică bazată pe dovezi, care operează cu concepte din majoritatea ştiinţelor, de la ştiinţele naturii (fizică, chimie, biologie), până la modele matematice complexe şi noţiuni împrumutate din domeniul filozofiei şi artei. Progresul ştiinţelor fundamentale şi cercetarea aplicată în domeniul medical au furnizat metode de explorare a organismului uman tot mai complexe şi mai sofisticate, şi au condus la dezvoltarea posibilităţilor de diagnostic şi tratament. Au apărut şi s-au dezvoltat ramuri noi ale medicinii. Conceptul de sănătate a căpătat noi valenţe, OMS definind astăzi sănătatea ca starea completă de bine bio-psiho-social a individului, şi nu doar ca absenţa bolii sau a infirmităţii.
Din toate aceste progrese rezultă însă şi o serie de probleme de etică medicală, cele mai multe controversate. Menţionăm, dar nu exhaustiv: avortul provocat medical la cerere sau în scop terapeutic, contracepţia, metodele de reproducere umană asistată, eutanasia (moartea asistată) în cazul bolnavilor incurabili, menţinerea într-o stare de viaţă vegetativă – cu ajutorul aparatelor – a bolnavilor decerebraţi, folosirea în scopuri de cercetare sau terapeutice a ţesuturilor recoltate de la embrioni umani, etc.
Este morală întreruperea sarcinii la cerere sau în caz de boli grave ale fătului? Această problemă are numeroase conotaţii morale şi religioase, şi a fost reglementată politic în mod diferit de state diferite. Extremele sunt reprezentate, pe de o parte, de China, care duce o politică agresivă de limitare a creşterii populaţiei, inclusiv printr-o politică pro-avort, şi, pe de altă parte, de statele islamice, în care atât avortul la cerere cât şi cel în scop terapeutic sunt strict interzise de lege. În Europa, majoritatea statelor au legalizat avortul, dar aplică concomitent politici de limitare a acestuia, prin promovarea metodelor de planificare familială şi contracepţie.
Noţiunea de "avort terapeutic” a apărut ca o consecinţă a perfecţionării mijloacelor de diagnostic prenatal. Diagnosticul prenatal este un act medical complex, considerat de unii drept mijlocul cel mai important de profilaxie a bolilor genetice. Cuprinde teste de screening, cu valoare orientativă  şi teste diagnostice invazive, mai precise.
Testele de screening includ teste biochimice (triplu test) şi probe imagistice (ecografie, RMN). Nu prezintă riscuri pentru făt. Testele diagnostice invazive includ: amniocenteza, biopsia de vilozităţi coriale şi cordonocenteza – recoltarea de sânge fetal. Prezintă risc asociat de avort, de 0,5-1%.
Triplul test este o metodă de screening ne-invazivă pentru făt, pentru trei markeri din serul matern (alfa-fetoproteina, estriolul neconjugat şi gonadotrofina corionică). Necesită recoltarea unei cantităţi minime de sânge venos de la mamă. Se efectuează în scopul detectării unor anomalii fetale ca: defectele de tub neural, sindromul Down (trisomia 21), sindromul Eduards (trisomia 18). Este indicat la gravidele în vârstă de peste 35 ani, fiindcă riscul de a naşte un făt cu anomalii genetice creşte exponenţial după această vârstă (de ex. în cazul sindromului Down, de la 0,26% la 35 ani până la 9,09% la 49 ani), şi la gravidele care au născut anterior un copil cu anomalii cromozomiale.
Triplul test este un test cu valoare orientativă, care se efectuează în al doilea trimestru de sarcină, între săptămânile 14 - 21. Se bazează pe corelaţia dintre vârsta sarcinii şi determinarea cantitativă a markerilor serici. De aceea este importantă precizarea vârstei gestaţionale reale pe baza biometriei fetale, printr-o ecografie efectuată înaintea testului. Deoarece pot apare numeroase rezultate fals pozitive, în cazul unui rezultat pozitiv sunt necesare teste diagnostice suplimentare, cum ar fi amniocenteza.
Amniocenteza se bazează pe faptul că lichidul amniotic conţine celule fetale provenite din descuamarea tegumentelor şi a mucoaselor tractului urinar şi digestiv ale fătului. Este o procedură prin care se recoltează probe de lichid amniotic prin puncţie transabdominală dirijată ecografic. Din celulele fetale astfel obţinute, se efectuează testele ADN pentru depistarea mutaţiilor sau se realizează culturi celulare, pentru a obţine preparate cromozomiale. Se pot efectua şi analize biochimice (alfa fetoproteina şi acetilcolinesteraza) care, împreună cu ecografia, pot diagnostica 90% din defectele de tub neural. Amniocenteza se efectuează între săptămânile 15-17 de gestaţie. Acurateţea testului este de aproximativ 99 %. Este o procedură invazivă ce comportă un risc de avort de 0,5-1%.
Să examinăm din punct de vedere etic cazul unei gravide în vârstă de 35 de ani din România, căreia, în săptămâna a 17 de sarcină, i se recomandă efectuarea triplului test. În multe cazuri gravida nu va putea efectua acest test imediat, şi va fi programată pentru efectuarea lui peste, să presupunem, o săptămână. Rezultatele nu vor fi nici ele disponibile instantaneu, şi va mai trece o jumătate de săptămână. În cazul unui rezultat pozitiv, gravida va fi programată pentru amniocenteză peste încă o jumătate de săptămână. Rezultatele amniocentezei sunt disponibile în aproximativ patru săptămâni. În cazul unui rezultat pozitiv la amniocenteză, ce se mai poate face la această vârstă a sarcinii?

1 Un calcul simplu ne arată că gravida în vârstă de 35 de ani a atins, după efectuarea tuturor acestor investigaţii, vârsta gestaţională de 17 + 1 + ½ + ½ + 4 = 23 săptămâni. Luna a şasea de sarcină. Mai poate fi vorba de un “avort terapeutic” pentru “profilaxia bolii genetice” a fătului? Sunt aceste exprimări – eufemisme menite să disimuleze eutanasia fetală? La această vârstă a sarcinii, avortul ar fi, de fapt, o naştere prematură. A unui copil care, chiar malformat sau cu o anomalie genetică, ar fi un nou-născut viu! Cu posibilităţile actuale ale medicinii, acest nou-născut ar avea şanse să fie menţinut în viaţă. Amintiţi-vă cazurile recent mediatizate ale unor prematuri născuţi la această vârstă gestaţională, şi care au supravieţuit graţie progreselor medicinii.
Unde începe “dreptul la viaţă”? Scenariul descris mai sus reprezintă oare un caz de eutanasie non-voluntară, care apare atunci când se pune capăt vieţii unui bolnav care nu poate alege el însuşi între a trăi şi a muri, acordul său neputând fi obţinut datorită stării lui mintale sau fizice? Fătul sau nou-născutul malformat nu este autonom, nu are capacitatea de a acţiona în mod responsabil pentru a îşi exprima sau nu consimţământul. Este moral să împovărăm mama şi/sau medicul cu o asemenea responsabilitate?
Trebuie amintit faptul că, în România, Codul deontologic aprobat de Colegiul Medicilor interzice explicit şi implicit eutanasia. În mod implicit, în articolul 23 se specifică: „medicul trebuie să încerce reducerea suferinţei bolnavului incurabil, asigurând demnitatea muribundului, dar în nici un caz nu are dreptul să-i provoace moartea în mod deliberat, act ce constituie o crimă, chiar dacă a fost cerut insistent de un bolnav perfect conştient”. În mod explicit în articolul 27 este specificat : „se interzice cu desăvârşire eutanasia, adică utilizarea unor substanţe sau mijloace apte de a provoca decesul unui bolnav, indiferent de gravitatea sau prognosticul bolii”.

Şi lucrurile nu se opresc aici. Legislaţia actuală lasă deplină libertate de opţiune femeii gravide faţă de avort. Ar fi de dorit ca această opţiune să se realizeze pe baza consimţământului informat, după o minimă perioadă de reflecţie. Este oare etic să recomandăm unei gravide de 35 de ani în al doilea trimestru de sarcină, cu un risc natural de 0,26% de a naşte un copil cu anomalii genetice, o investigaţie invazivă (amniocenteza) cu un risc de 1% de a declanşa un avort spontan al unui făt sănătos, pe baza rezultatelor unui test orientativ cu un mare procent de eroare, cum este triplul test?

Pentru o imagine mai plastică a acestor procente, imaginaţi-vă că Bucureştiul ar fi ameninţat de o epidemie care ar putea provoca infirmitate permanentă la 6500 dintre locuitorii oraşului (0,26% din populaţie). Vaccinul disponibil împotriva bolii epidemice în cauză, administrat la toată populaţia oraşului, ar provoca moartea a 25.000 de oameni (adică riscul de deces prin vaccinare ar fi de 1%). Cum aţi proceda în acest caz dacă ar fi vorba despre dumneavoastră şi ar trebui să optaţi între riscul natural al bolii de a provoca infirmitate şi riscul de deces prin vaccinare?




Bibliografie
Florina Şerbănescu, Leo Morris, Mona Marin (coord.), Studiul Sănătatea Reproducerii România 1999, Raport final martie 2001, CDC, ARSPMS, 2001
Gheorghe Scripcariu şi colab., Bioetica, ştiinţele vieţii şi drepturile omului, Iaşi, Editura Polirom, 1998
www.ro.wikipedia.org , Medicină
www.sfatulmedicului.ro , Monitorizarea prenatala a anomaliilor fetale